2018年1月19日15时50分许，位于濠江区濠江河道沿江路岸段渔船停泊区海域综合整治项目17号栈桥作业面靠近岸基通道交界处发生一起坠落淹溺事故，造成1人溺水死亡。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发[2015]20号）等规定及《事故挂牌督办通知》（汕安委办督[2018]3号）的要求，濠江区政府成立了由区监察委、区安监局、区公安分局、区城建环保局、区总工会、汕头广澳海事处、达濠边防派出所以及达濠街道办事处等单位派员组成的濠江区“1·19”事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。区人民检察院派员介入事故调查，事故调查组聘请市安全生产协会专家协助进行事故技术分析。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术分析和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，指出事故单位及监管部门应汲取的教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了有关责任单位和责任人的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。

一、基本情况

1、建设单位

濠江区海洋与渔业局（以下简称区海洋渔业局），负责人：袁明坚，代码：11440512007008435Ｕ；机构性质：行政机关，颁发日期：2017年3月15日，赋码机关：汕头市濠江区编制委员会办公室。

2、施工单位

深圳市恒峰建筑工程有限公司（以下简称恒峰公司），该公司持有广东省住建厅核发的《建筑企业资质证书》（Ｄ244106885）（港口与航道工程施工总承包贰级）和《安全生产许可证》（粤）ＪＺ安许证字[2015]020717，法定代表人和主要负责人均为蔡和良，统一社会信用代码：91440300053954350Ｃ，住所：深圳市盐田区沙头角深沙路建工大厦12楼1210-1211室，经营范围：港口与航道工程，成立日期：2012年9月17日，登记机关：深圳市市场监督管理局。安全生产许可证有效期：2015年8月7日至2018年8月7日, 经营范围：建筑施工；经深圳市住房和建设局审查，于2016年7月29日准予该企业安全生产许可证有效期延期三年。

3、监理单位

汕头港华兴工程管理有限公司（以下简称华兴公司），持有水运工程甲级资质，法定代表人：黄晓辉，经营范围：从事大、中、小型水运工程项目的监理业务；统一社会信用代码：91440500708107014Ｃ，住所：汕头市韩江路31号三楼，成立日期：1997年5月16日，营业期限：长期，登记机关：汕头市工商行政管理局。

４、设计单位

广州正见建筑工程设计有限公司（以下简称正见公司），持有建筑行业（建筑工程）乙级资质，农业行业（渔港/渔业工程）专业乙级，法定代表人：李红亮，经营范围：房屋建筑业，住所：广州市海珠区南华乐路547号1-4层自编房，统一社会信用代码：9144010155056795ＸＭ，成立日期：2010年2月1日，营业期限：长期，登记机关:广州市海珠区工商行政管理局。

二、事故项目及现场情况

（一）事故项目基本情况

事故地点发生于濠江区濠江河道沿江路岸段渔船停泊区海域综合整治项目17号栈桥，该项目为濠江区委区政府为民办实事项目之—，区海洋渔业局作为招标投标备案部门。

经查，根据汕濠发规预[2016]33号《关于濠江河道沿江路岸段渔船停泊区海域综合整治项目可行性研究报告的批复》建设单位为区海洋渔业局。

2017年5月25日，区海洋渔业局分别与恒峰公司、华兴公司签订施工合同和监理合同，工程合同工期为7个月。按合同约定的承包项目主要工程内容如下：

建设规模及内容：（1）清理27座危旧栈桥；（2）清理53艘废旧的水泥船及沉船；（3）拆除宽１米，高１米，长约100米的船泊石堤；（4）新建11座栈桥和6座跳桥；（5）港池疏浚面积2.37万平方米，疏浚土方35231立方米。

项目总投资484.52万元，其中包括工程费用366.05万元，其它费用95.40万元及预备费23.07万元，资金来源为财政预算。

濠江区濠江河道沿江路岸段渔船停泊区海域综合整治项目开工日期为2017年7月2日，工程计划工期为7个月，项目于2017年9月13日至2017年10月2日取得水上水下活动许可，由“汕潮浚05”、“粤潮州货1736”轮在濠江河道沿江路岸段范围内进行疏浚及打桩作业，许可单位为汕头广澳海事处，2017年10月11日同意该许可证延期至2017年10月31日，2017年11月2日同意增加施工船舶“粤潮州货1707”轮、“华龙2008”轮并延期至2017年11月22日。2017年11月23日至事故发生时，该项目水上水下活动许可证到期后，未到海事部门申请延期许可,仍处于施工阶段。

（二）事故现场情况

事发时，濠江河道沿江路岸段渔船停泊区海域综合整治项目17号栈桥为钢筋混凝土结构，桥面粗糙，栈桥远端水域停泊有部分当地渔船。事故现场未见有明显的安全警示标志及相关围（防）护栏（见附图1）。事发后，栈桥两侧设有围栏立杆，围栏尚未安装，入口处设有“施工现场、闲人免进”等安全警示标志（见附图2）。

(图1)   

    (图2)

经查阅事发当天的潮汐表（见图3），1月19日15时50分左右正好接近当天最高潮水位（200cm）。

（图3）

据目击者介绍，事故坠落点为濠江区濠江河道沿江路岸段渔船停泊区海域综合整治项目17号栈桥作业面靠近岸基通道的交界处（见图4）。

（图4）

经查，事故单位恒峰公司制订《安全生产责任制度》、《安全检查制度》、《安全隐患排查治理制度》等各项管理制度，项目部不定期对施工人员进行安全教育培训，作业前对施工人员进行技术安全交底，要求携带有关安全防护设施；华兴公司制订施工监理规划、监理日记台账及关于做好防台工作的通知。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故经过

1月19日下午15时50分左右，恒峰公司项目部现场施工员陈银华在14号栈桥组织施工时，突然听到该施工项目17号栈桥周边的群众说有人不慎落水，立即赶到事发现场了解情况，当听说落水者是该项目部临时雇佣的人员刘燕时，陈银华立刻将情况报告项目负责人翁维锐并拨打“110”报警求助，同时出于本能反应，跳进河道对落水人员进行搜救，在场的施工人员也相继跳入河道参与搜救，大约搜救15分钟后，由于天气寒冷，在搜寻无果后，陈银华等陆续返回岸上。16时50分左右，“120”医务人员赶到事发现场等待救援。

区委分管领导及相关部门负责人在第一时间赶到事故现场指挥搜救落水者，并组织当地渔船进行搜救打捞，由于海水退潮给搜救打捞造成很大困难。18时许，施工单位联系汕头海上专业救援船及福建诏安３名潜水员前来救援。19时左右，落水人员终于被发现并打捞上岸，因落水时间过长，经法医鉴定落水者已溺水身亡，尸体于21时20分被送至市殡仪馆寄存。

（二）应急响应

15时52分左右，项目部负责人翁维锐接到施工现场管理员陈银华报告后，立即赶到事故现场，组织在场的施工人员对落水者进行搜救，同时，报告业主单位区海洋渔业局。

16时00分左右，达濠边防派出所接警后，立即赶往事发现场，组织实施救援，民警搭乘小竹排机对水面进行搜索，事后，将在场的相关人员带到派出所调查询问。

16时00分左右，濠江公安分局达濠派出所接警后赶到事故现场，保护现场并进行警戒。

16时00分左右，接施工单位报告后，区委常委方楷鸿、区海洋渔业局局长袁明坚等同志赶到事故现场组织指挥搜救，区委常委方楷鸿作出批示，要求区海洋渔业局及相关部门全力搜救落水者，19时左右，在落水者打捞上岸后，进一步要求相关部门及时联系死者家属，并做好善后和维稳工作。

16时00分左右，“120”医护人员赶到事故现场，等待抢救落水者，在落水者打捞上岸时，对落水者刘燕进行抢救，由于落水时间较长，并经现场抢救无效后宣布死亡。

16时10分左右，达濠街道办事接报后，立即派员赶到事故现场，调动当地渔船参与搜救落水者，协助事故单位做好周边警戒工作。

20日凌晨0时05分许，区安监局接到区总值的通报后，于20日8时40分左右赶到区海洋渔业局了解情况，随后，与区海洋渔业局及施工单位相关人员赶到事故现场进行勘查，要求施工单位保护事故现场，增设安全警示标志，禁止无关人员进入事故现场，及时联系死者家属，做好安抚稳定工作。

（三）善后处理

事故发生后，濠江区政府领导、区安委办（安监局）责成事故单位要迅速查明原因、排查隐患、举一反三，妥善处理好死者家属的安抚稳定和经济补偿工作。经多番协商，2018年1月27日，施工单位与死者家属签订了《意外死亡补偿协议书》，由施工单位就刘燕意外溺水身亡一次性补偿给死者家属人民币53万元。

（四）应急救援评估

事发后，施工单位能及时启动应急响应，对落水者进行搜救，应急响应和应急处置基本到位。区政府总值班室、应急办，区海洋渔业局、区安监局、区公安分局、达濠边防派出所、达濠派出所等部门应急值守到位，响应迅速，及时派员赶到事故现场，开展紧急救援和现场勘查。能够协助施工单位做好死者家属的接待及安抚补偿工作，信息报送准确及时，指挥救援措施得当，善后工作到位。

四、公安机关调查结论及人员伤亡情况

（一）调查结论

1月23日，濠江区公安司法鉴定中心结合办案单位案情调查以及对尸表检验，出具了包括“未见明显机械性致命伤，具体死因需全身解剖及病理检验”相关表述在内的鉴定报告。

濠江公安分局达濠边防派出所分别于1月19日、1月20日对施工单位现场人员陈银华、陈振隆、张志富及死者家属等人进行传唤询问。询问笔录显示死者刘燕生前身体状况良好，不识水性，结合濠江区公安司法鉴定中心鉴定意见，于1月25日出具调查报告，称未发现死者刘燕被他杀的迹象。

（二）人员伤亡及经济损失

1、人员伤亡情况

死者：刘燕，籍贯：湖北谷城人，男，59岁，住址：湖北省谷城县冷集镇刘家营村**，身份证号码：4206251959*******9，濠江河道沿江路岸段渔船停泊区海域综合整治工程项目部聘用的临时工。

2、经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（ＧＢ6721-1986）的有关规定，事故造成直接经济损失约人民币53万元。

五、事故原因与性质认定

（一）直接原因

濠江河道沿江路岸段渔船停泊区海域综合整治项目工程为水面建筑工程，在17号栈桥施工过程，施工单位未在作业场所临水侧设置防落水围栏，安全警示标志设置不足，临时工刘燕未正确佩戴和使用防溺水劳动防护用品，以致刘燕在17号栈桥作业面靠近岸基通道的交界处坠落淹溺死亡，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、恒峰公司对该施工项目申请许可到期后，在许可证失效情况下，未及时到海事部门申请延期许可，在濠江河道沿江路岸段渔船停泊区海域综合整治项目进行无证作业，属违规作业行为，是导致该起事故的间接原因之一。

２、恒峰公司对该施工项目水面作业或临水作业的风险识别不充分，在针对水面作业或临水作业的相关安全要求及需采取的安全防范措施，贯彻落实不到位，没有给作业人员配备必要的防溺水防护用品，作业现场没有设置必要的救生器材，没有全面落实岗位培训制度，对新入职员工未经岗前培训就让刘燕直接上岗工作，是导致该起事故的间接原因之二。

3、华兴公司对该施工项目未认真履行监理职责，对《施工组织设计》及施工现场作业人员的不安全行为和安全防护缺失等情况没有及时发现并给予纠正，是导致该起事故的间接原因之三。

4、区海洋渔业局现场监督员李业辉在日常的施工现场巡查中，未能及时发现施工现场存在的安全隐患，是导致该起事故的间接原因之四。

（三）事故性质

经调查认定，濠江区“1·19”事故是一起一般淹溺事故，属一般生产安全责任事故。

六、建议给予行政处罚的单位和责任人员

死者刘燕未正确佩戴和使用防溺水劳动防护用品，未接受安全生产教育和培训，未掌握本职工作所需的安全生产知识，致使在施工作业过程中坠落溺亡，违反《安全生产法》第五十四条、第五十五的规定。对该起事故的发生负有直接责任，鉴其已经死亡，不予追究事故责任。

１、恒峰公司濠江河道沿江路岸段渔船停泊区海域综合整治项目部没有及时对新入职临时工刘燕进行安全生产教育和培训，未保证其具备必要的安全生产知识和熟悉有关安全操作规程的情况下让其上岗施工作业；在有较大危险因素的作业场地上未设置明显的安全警示标志和防护设施；监督教育其正确佩戴使用防溺水劳动防护用品不到位；致使刘燕在施工作业中坠落江中淹亡，违反了《安全生产法》第二十五条、第三十二条、第四十一条、第四十二条，对该起事故负主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议由濠江区安监局依法对恒峰公司给予行政处罚。

２、恒峰公司法定代表人蔡和良未履行法律法规规定的安全生产管理职责，对恒峰公司承建的濠江区濠江河道沿江路岸段渔船停泊区海域综合整治项目安全生产工作督促检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条规定，对该起事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条规定，建议由濠江区安监局依法给予行政处罚。

３、恒峰公司在没有及时向海事部门申请施工延期许可手续的情况下，擅自在濠江河道沿江路岸段渔船停泊区海域综合整治项目进行施工作业，存在违规作业行为；违反了《水上水下活动通航安全管理规定》第十条规定。责令恒峰公司向广澳海事处办理延期许可手续，并经广澳海事处同意许可后，方可继续从事有关水上水下施工作业活动。

    ４、恒峰公司濠江区濠江河道沿江路岸段渔船停泊区海域综合整治项目负责人翁维锐对日常安全生产管理不重视，针对作业场所临水侧防护措施缺失，施工作业现场设置的安全生产警示标志不足，存在失管失察行为，违反了《安全生产法》第三十二条规定、《建设工程安全生产管理条例》第二十八条规定，对该起事故负有管理的责任。责令恒峰公司按本单位有关规定对翁维锐进行处理。

５、华兴公司现场监理员杨秀隆对濠江区濠江河道沿江路岸段渔船停泊区海域综合整治项目现场旁站中，没有严格落实施工监理规划，未能及时发现施工现场安全防护设施缺失，存在严重的安全隐患和新入职作业人员未经培训上岗问题，对该起事故负有监理不到位责任，责令华兴公司按本单位有关规定对杨秀隆依规进行处理。

６、区海洋渔业局现场监督员李业辉在施工现场日常巡查中，未能及时发现施工现场存在安全防护措施缺失，对该起事故负有管理不到位的间接责任。建议由区海洋渔业局责令现场监督员李业辉作出书面检查。

若司法机关发现该事故有人员涉嫌犯罪，由司法机关依法独立进行调查处理。

七、事故防范措施

为深刻汲取事故教训，深入贯彻执行广东省安委办《关于贯彻落实习近平总书记重要指示，做好当前安全生产工作的通知》精神，牢固树立安全发展理念，落实安全生产责任，加大隐患排查治理工作力度，切实加强建设工程领域安全生产工作，杜绝类似事故的发生，提出以下防范措施：

1、区海洋渔业局、恒峰公司及华兴公司应深刻吸取此次事故教训，举一反三、查漏补缺，加大日常安全生产隐患排查和隐患整改力度，严格落实安全生产管理制度及施工安全技术措施。

2、恒峰公司应制定各作业岗位人员的岗位职责，加大对临时雇佣人员的安全管理，落实对作业人员的安全生产教育培训，确保作业人员熟悉并遵守相关的安全管理制度和操作规程。

3、恒峰公司、华兴公司应对事故现场施工作业点进行全面排查，辨识其中的危险作业和风险点，制订、落实相应的风险管控措施，完善施工安全技术措施，并按照规定严格贯彻执行。

4、区海洋渔业局应加强对在建项目的现场管理，对施工单位的资质等级及作业人员资格要严格把关，要加强对施工作业现场的安全监管，杜绝类似事故的发生。

5、华兴公司应认真履行监理职责，对现场监理旁站过程中发现的安全隐患应坚决要求施工单位进行整改，未完成整改不得继续作业。

6、各街道办事处、各行业主管部门要严格按照安全生产“属地管理”原则和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的职责要求，深刻汲取事故教训，加大本辖区本行业在建工程现场施工的安全监管，做到警钟长鸣，全面开展“地毯式”、“拉网式”安全隐患大排查，彻底消除安全隐患，确保施工生产安全。

  濠江区“1·19”事故调查组

       2018年９月13日