濠江区“12·31”一般生产安全事故调查报告
  • 2020-02-27 08:50
  • 来源:濠江区安委办
  • 发布机构:濠江区人民政府办公室
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  • 201812311026分许,位于汕头海湾新区南滨片区综合建设项目的水泥稳定碎石防雨棚内发生一起人员高坠事故,造成一人死亡,直接经济损失约人民币62万元。

    依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发201520号)的规定及《事故挂牌督办通知》(汕安委办督20191号)的要求,濠江区政府成立了由区监察委、区新城办、区公安分局、区安监局、区城建环保局、区总工会、街道办事处以及石派出所等部门派员组成的濠江区“12·31”事故调查组(以下简称事故调查组),对事故展开全面调查。调查组邀请区人民检察院派员参加事故调查,聘请市安全生产协会专家协助事故调查组进行技术分析。

    事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过对事发地进行实地勘查、调查取证、查阅资料和专家分析论证,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了防范和整改措施。

    (一)事故单位基本情况

    1建设单位:汕头市苏埃通道建设投资发展有限公司(简称汕头苏埃通道公司),住所:汕头市濠江区西墩大园工业区中行广澳支行附属楼三楼,统一社会信用代码为91440512588274474J,法定代表人:肖观平,注册资本:贰亿元人民币,成立日期:20111221日,营业期限自20111221日至20261220日,经营范围:组织苏埃通道及其配套设施的建设开发、投资管理;从事濠江区范围内土地开发、代办土地出让、转让、租赁,城市基础建设、市政设施配套建设,登记机关:汕头市濠江区工商行政管理局。

    2施工单位:中建二局第一建筑工程有限公司深圳分公司(简称中建二局深圳公司),经营场所:深圳市罗湖区经二路3号,统一社会信用代码为91440300708581402E,法定代表人:王琦,成立日期:19991221日,注册资本:伍亿元人民币,登记机关:深圳市市场监督管理局。

    该公司持有建筑工程施工总承包特级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级及安全生产许可证。

    3监理单位:广州广保建设监理有限公司(简称广保监理公司),地址:广州经济技术开发区科学城科学大道33号自编五栋601610612616房,建立时间:1996916日,注册资本:300万元人民币,注册号:440108000016168,经济性质:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:杨少华,单位负责人:李育斌,业务范围:房屋建筑工程监理甲级,市政公用工程监理甲级等业务。

    4施工许可和管理单位:汕头市濠江区城市建设管理和环境保护局为濠江南滨片区市政道路建设项目施工许可单位2015423日取得施工许可,分别于20151224日、20171121日、2019622日同意变更施工许可,由其下属单位濠江区工程质量监督站对该工程项目进行日常监督管理。

    汕头市濠江区新城建设办公室作为汕头海湾片区协管单位,于2015310日委托长江勘测规划设计有限责任公司对濠江南滨片新型城镇化综合建设项目(汕头海湾新区南滨片区综合建设项目)进行管理。

    (二)事故现场

    事发地点位于汕头海湾新区南滨片区中建二局深圳分公司综合建设项目部的水泥稳定碎石防雨棚内(图12)。




    (图1  航拍图)


    (图2

    (三)查阅资料情况

    1、事发现场概况

    经查,汕头海湾新区南滨片区综合建设项目的水泥稳定碎石防雨棚(简称防雨棚)是作为该项目施工合同补充协议“山体爆破凿石工程”的配套设施。

    防雨棚占地面积约280㎡,结构为“浇筑基础→树型钢立柱→架设拱形梁→架屋面梁→铺设屋面彩钢板→防雨棚”(图34),主要作用是防止生产线各种机电设备被雨水淋湿,保证生产线各机电设备正常运作。彩钢板长12m、宽0.8m、厚约0.003m

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    (图3

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    (图4

    汕头海湾新区南滨片区综合建设项目由中建二局深圳公司负责承建,中建二局深圳公司于2014328日成立了汕头海湾新区南滨片区综合建设项目部(简称中建二局深圳公司项目部),该项目部于2018122日与辛纯丰签订了《水泥稳定碎石加工防雨棚工程分包协议书》,2018123日项目部与水泥稳定碎石加工防雨棚施工组签订了《工程项目安全责任承包书》,按分包协议内容,班组工人工资以计件方式结算。

    2、安全管理制度落实情况

    经查阅,中建二局深圳公司项目部安全管理较规范,制订了《各级职能部门安全生产责任制度》、《高空作业安全操作规程》、《节假日管理制度》、《安全技术交底》等制度和规定,不定期对施工人员进行安全教育培训,建立施工现场巡查台账、工人三级安全教育台账;20181228日,项目部召开的例会会议纪要明确:元旦放假期间,停止施工现场一切作业”,并在工人生活区公告栏张贴公告,2019年元旦放假时间为20181230日至201911日;调查显示,直至事故发生当日,中建二局深圳公司项目部尚未接到各班组加班申请。

    3、警示标志设置及防护措施落实情况

    经现场勘查,事发防雨棚周围设置有 “严禁违反高空作业规定”、“系好安全带”“当心坠落”等安全警示标志;事发当天,防雨棚施工班组未按照使用规则佩戴、使用安全带等劳动防护用品进入屋顶进行铺设彩钢板。

    4、培训教育情况

    根据中建二局深圳公司项目部提供的资料显示,死者郑惠态于2018125日参加了公司组织的新工人入场三级安全教育(图5)。

    (图5

    5、节前安全生产检查情况

    经查,20181229日中建二局深圳公司项目部进行安全生产检查时,发现防雨棚屋顶一处彩钢板有脱离情况,要求防雨棚施工组在元旦假期后进行重新粘合整改(图6)。

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    (图6

    二、事故发生经过、应急救援、善后处理及应急评估情况

    (一)事故经过

    20181231日上午,位于汕头海湾新区南滨片区综合建设项目的防雨棚施工组郑银涛、郑惠态、郑锐鑫、陈锦通、余万枝等5名工人为了尽快将防雨棚屋顶剩余的工作做完以便早日回家,郑银涛向班组长辛纯丰要求对防雨棚屋顶尚未铺设的彩钢板进行铺设。获得辛纯丰默许后,在未向项目部报告的情况下,于123110时许,由郑银涛组织郑惠态、郑锐鑫、陈锦通、余万枝4人到防雨棚屋顶进行彩钢板铺设,郑银涛负责在地面上用吊车将彩钢板往屋顶上送。郑惠态、郑锐鑫、陈锦通、余万枝4人先从防雨棚内铁制楼梯上去,走到楼梯最上方的中间平台,再由防雨棚内钢架爬到棚顶,郑惠态等4人共同抬着一块长12m、宽0.8m、厚0.003m的彩钢板在防雨棚屋顶踩着棚顶钢架行进时,4人分站两边,每边各2人(距离约3m),其中郑惠态站在左边的第一位,陈锦通站在左边的第二位,郑锐鑫站在右边的第一位,余万枝站在右边的第二位,1026分许,当郑惠态行进到一块没有锁固的彩钢板边缘处时,导致彩钢板脱落,郑惠态随彩钢板坠落至地面。事发后,郑锐鑫、陈锦通、余万枝立即从屋面下来走到坠落现场察看郑惠态的伤情,坠落地面的郑惠态当时还能讲话,嘴角边渗出鲜血,郑银涛立即喊叫辛纯丰并一同赶到事故现场,辛纯丰见郑惠态伤情严重,立即驾车将其送到市中心医院进行抢救。当天1201分左右,经市中心医院医务人员抢救无效死亡。

    (二)应急救援

    1030分许,辛纯丰将情况报告给中建二局深圳公司项目部总协调人李春松;李春松立即将情况报告中建二局深圳公司。

    1201分许,坠落工人郑惠态经市中心医院医务人员抢救无效死亡。

    1426分许,死者郑惠态儿子郑泽青拨打“110”报警。

    1436分许,石派出所民警和濠江公安分局刑警大队接报后,派员赶赴事发现场了解情况、对现场进行勘查、收集有关资料,并于当晚1958分左右将现场有关人员带到派出所调查询问。

    1443分许,区新城办接报后,相关负责人立即赶赴现场了解情况,随后前往医院慰问死者家属。

    1456分许,区城建环保局接报后,相关负责人立即赶赴现场了解情况,责令中建二局深圳公司项目部停止一切施工作业。

    1518分许,区政府相关领导赶往事发现场了解情况后,要求施工方停止一切施工作业,同时,责成事故单位及新城办等相关单位要切实做好死者家属的情绪稳定和善后处理工作。

    1552分许,区安监局接区党政办通报后,派员赶赴现场了解情况,勘查取证,收集相关资料。

    1603分许,石街道办事处接报后,派员赶到事发现场,了解现场情况,并协助相关单位做好有关善后工作。

    (三)善后处理

    事故发生后,区政府高度重视,派员赶赴事发现场,并责成中建二局深圳公司项目部、新城办及城建环保局成立专门工作小组妥善处理死者家属的安抚善后和经济补偿工作。经各方全力协调,201911日,班组负责人辛纯丰与死者家属签订了《意外事件补偿协议书》,由辛纯丰就郑惠态坠落一事一次性补偿死者家属人民币62万元。

    (四)应急评估

    应急评估调查组认为,事发时,中建二局深圳公司项目部第一时间组织抢救伤者,保护事发现场;区政府领导、区各有关部门反应迅速,立即派员赶到事发现场了解情况,对现场进行勘查保护。事后,区各有关部门协助中建二局深圳公司做好死者家属的安抚和赔偿工作。该事故未因处置不力引发次生事故。

    三、公安机关调查、法医鉴定结论及人员伤亡情况

    (一)结论鉴定

    濠江公安分局派出所于事发当天对李汉青、辛纯丰、郑银涛、余万枝、陈锦通、郑锐鑫、郑泽青等人进行传唤询问,经过初步调查,并结合法医鉴定的结论,于2019131日作出“郑惠态系高坠致胸、腹重要脏器严重损伤、失血性休克死亡,排除他杀”的结论。死者家属对公安机关调查及法医鉴定结果无异议。

    (二)人员伤亡及经济损失情况

    1、人员伤亡情况

    死者:郑惠态,籍贯:广东揭东,男,57岁,住址:广东省揭东县地都镇下成村宫埠***号,身份证号码:4405251962*******0

    2、经济损失情况

    依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)的有关规定,事故造成直接经济损失约人民币62万元

    四、事故原因与性质认定

    (一)直接原因

    经现场勘验、调查取证、专家分析、综合判断,事故调查组认为:中建二局深圳公司项目部防雨棚施工组工人未按照使用规则佩戴、使用安全带等劳动防护用品,以致郑惠态在作业过程中踩到防雨棚屋顶未锁固的彩钢板而坠落,是该起事故发生的直接原因

    (二)间接原因

    1、防雨棚班组在屋面彩钢板没锁固的情况下,组织工人施工作业,是该起事故发生的间接原因之一

    2、防雨棚班组长辛纯丰无视中建二局深圳公司项目部元旦放假通知规定,对郑银涛提出组织工人铺设彩钢板的要求给予默许,且没有将情况报告项目部,是该起事故发生的间接原因之二

    3中建二局深圳公司项目部作为汕头海湾新区南滨片区综合建设项目施工管理单位,在元旦放假停工期间对现场巡查不到位,在监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带等劳动防护用品上失察失管,是该起事故发生的间接原因之三

       (三)性质认定

    经调查认定,濠江区“12·31”事故是一起因班组工人未按照使用规则佩戴、使用安全带等劳动防护用品而引发的高坠事故,属一般生产安全责任事故

    五、责任认定及处理建议

    (一)对施工班组人员的处理

    防雨棚班组工人无视中建二局深圳公司项目部的放假通知规定,未能辨识防雨棚屋顶作业存在的危险,未按照使用规则佩戴、使用安全带等劳动防护用品,导致在防雨棚屋顶作业时发生坠落事故,对该起事故的发生负有直接责任,鉴于班组工人郑惠态已经死亡,不予追究事故责任。

    (二)建议给予行政处罚的单位(1家)

        中建二局深圳公司未履行安全生产主体责任,在元旦放假停工期间没有按照公司规定开展安全巡查,在监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带等劳动防护用品上失察失管,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条 “生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定,对该起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定,建议由濠江区应急管理局依法对中建二局深圳公司给予行政处罚

    (三)建议给予处罚和处理的个人(共2人)

    1中建二局深圳公司项目部经理陈钰作为主要负责人,其未能认真履行该公司的安全生产管理职责,在监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带等劳动防护用品上失察失管,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条 “生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定,对该起事故的发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定,建议由濠江区应急管理局依法对中建二局深圳公司项目部经理陈钰给予行政处罚

    2、辛纯丰,中建二局深圳公司项目部防雨棚班组长,安全意识淡薄,不认真履行安全生产管理职责,默许班组工人作业,且没有将情况报告该项目部,没有严格贯彻执行中建二局深圳公司项目部关于元旦放假通知的规定,对存在的安全隐患和风险没有及时整改,任由郑银涛、郑惠态等人上防雨棚屋顶作业,对该起事故的发生负有一定责任。责成中建二局深圳公司项目部依规给予辛纯丰处理。

    若司法机关发现该事故有人员涉嫌犯罪的,由司法机关依法调查处理。

    六、事故教训及防范措施

    为深刻总结并汲取事故教训,进一步贯彻落实省安委办《关于贯彻落实习近平总书记重要指示,做好当前安全生产工作的通知》精神,切实加强建设工程领域安全生产工作,杜绝类似事故的发生,提出以下防范措施:

    (一)牢固树立红线意识和安全发展理念

    中建二局深圳公司要牢固树立“发展不能以牺牲安全为代价”的红线意识和安全发展理念,把安全生产工作摆在更加突出的位置,切实维护人民群众施工人员生命财产安全;认真汲取事故教训,查漏补缺、举一反三,严格执行安全生产管理制度和操作规程,加强对各班组工人的安全教育,把安全教育做细做实,切实提高作业人员安全意识。要开展安全隐患自查自纠,对各施工场所进行风险识别和隐患排查,辨识其中的风险点和危险源,制订相应的风险管控措施,及时消除隐患。

    (二)加大巡查力度,严格落实安全生产主体责任

    1、中建二局深圳公司项目部要加强日常检查巡查力度和频次,加大对高处作业的管理,严格执行高处作业规定,严格督促作业人员正确佩戴和使用防护用品,设立专门的地面指挥人员、配备相应的通讯设施,对钢结构架设、钢板铺设、螺母固定等作业面进行重点检查,对发现的事故隐患要立即整改,不能立即整改的要跟踪整改,重点加强对施工现场的检查,尤其要加大节假日期间的巡查力度,杜绝为赶进度、工期而擅自加班作业的违规行为。

    2、中建二局深圳公司应严格落实安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度,严格按章操作,加大安全生产投入,坚决杜绝“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”等行为的发生,加强作业场所安全管理,定期组织安全培训和应急演练,切实提高从业人员现场应急处置能力和自救互救能力。

    (三)加大行业监管力度

    石街道办事处、区住建局、区质安监站要严格按照安全生产“属地管理”原则和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的职责,督促企业落实安全生产主体责任,深刻汲取事故教训,做到警钟长鸣。各行业主管部门要全面开展“地毯式”、“拉网式”安全隐患大排查,加大对辖区企业的安全监管力度,一旦发现违章违规行为应责令立即整改或停工停产,及时消除安全隐患,维护全区安全生产形势稳定。



     
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