2018年4月16日上午10时许，位于濠江区南山湾园区内珠河路与经四路（即南兴路与慧业路）交界处，发生一起淹溺事故，造成2人死亡，直接经济损失336万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发[2015]20号）的规定及《事故挂牌督办通知》（汕安委办督〔2018〕11号）的要求，濠江区政府成立了由区监察委、园区办、区公安分局、区安监局、区城建环保局、区总工会、区消防大队、滨海派出所以及滨海街道办事处等部门和单位派员组成的濠江区“4·16”事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。调查组邀请区人民检察院派员参加事故调查，聘请市安全生产协会专家协助事故调查组进行技术分析。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和专家分析论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情况

（一）事故单位概况

事发编号W25窨井为汕头市南山湾园区市政基础设施辅助配套设施，该工程建设内容：1、中心路L0+075～L1+580段，中心东路M0+080～M1+735，2、珠河路K0+000～K1+600，3、珠河北路P0+045～P1+540，4、珠河南路NO+045～N1+690,5、纬四路Q0+030～Q1+220，6、经四路S0+055～S1+575，7、经六路T0+065～T1+960；道路及配套工程：施工内容包括道路工程、软基处理工程、雨水管理工程（包括达南路雨水管工程）、箱涵工程、交通工程、照明工程、绿化工程、园区土方工程和电力通道工程等，工程造价：陆亿贰仟捌佰捌拾叁万壹仟贰佰肆拾壹元柒角柒分（628831241.77元）。该工程相关单位如下：

业主单位为汕头市工业经济带投资建设有限公司（以下简称工业投资公司）类型：有限责任公司，统一社会信用代码91440512690493446Y，地址：汕头市濠江区磊广路茂南小区B幢2楼，法定代表人：林建明，注册资本：人民币壹亿元，成立日期：2009年06月26日，营业期限：长期，经营范围：负责汕头市工业经济带和省示范性产业转移工业园开发建设的融资工作，负责园区开发、园区管理和投资代理服务。工业投资公司是汕头市工业经济带开发建设办公室（汕头市南山湾园区办）出资成立的，为项目提供融资服务的企业。根据融资银行的要求，项目的工程款由工业投资公司直接支付。

管养单位为汕头市立光建筑劳务有限公司（以下简称立光公司）统一社会信用代码：91440512663336955Ａ，法定代表人：黄美琴，许可范围：建筑施工，地址：汕头市濠江区珠浦村委大院内附楼303房，成立日期：2007年6月14日，登记机关为汕头市濠江区工商行政管理局；2016年2月3日取得安全生产许可证《安全生产许可证》（粤）ＪＺ安许证字[2016]040182延,有效期：2016年2月３日至2019年２月３日，发证机关：广东省住房和城乡建设厅; 2016年4月29日取得建筑业企业资质证书，其资质类别包括混凝土作业劳务分包、砌筑作业劳务分包、抹灰作业劳务分包、钢筋作业劳务分包、脚手架搭设作业劳务分包、模板作业劳务分包、水暖电安装作业劳务分包共7项；有效期：至2021年4月28日，发证机关：广东省住房和城乡建设厅。

经查阅，立光公司制订有安全生产责任制、安全生产管理制度、操作规程、三级安全教育等制度和规定；其中，该公司的《有限空间作业安全规程》明确规定“涉及与本公司资质范围以外的危险作业，如爆破、潜水、有限空间作业、危化等特殊作业，需作业时，必须委托给具备相关专业资格的机构或人员进行，公司任何人员不得擅自进行”。另外，立光公司制订的《有限空间作业安全规程》，其中明确规定“进入有限空间作业前必须对其内部进行气体检测，未经检测确认，任何人不得进入有限空间”。

（二）现场勘察情况

1、事故现场

事故地点位于濠江区南山湾园区内珠河路与经四路（即南兴路与慧业路）交界处，属市政道路城市污水管道，出事窨井编号为W25。16日上午10时39分左右，在勘察事故现场时，现场周边放置１台正在运转的空压机，空压机旁２条空压机管分别伸入窨井里（其中一条为氧气输送带，另一条气压带），事发时窨井口悬挂１张软梯，用一根长方形木条横穿在窨井上方口中央处，便于作业人员进入窨井里作业，旁边散落着红色的编织安全带（见图1-2）；事发后，为防止衍生事故发生，事故现场采用安全锥（安全警示标志）、警戒带进行围闭，出事的污水窨井井盖已经重新复位，现场设有1人值守（见图3）。

（图1） 4月16日摄事故现场图片

（图2） 4月16日摄事故现场图片

(图３)  4月17日摄事故现场图片

２、窨井设计情况

经查阅相关设计图纸，事故现场窨井编号为W25（见图4），埋地污水管道采用Ⅱ钢筋混凝土管，管径为d800。窨井设计路面标高2.950m，设计管内底标高为1.328m，管道埋

（图4）

深4.28m，道路桩号为S0+997。另外，根据管养单位立光公司技术人员介绍，窨井底部设有约30cm深的沉沙池，据现场勘查时埋在沉沙池的管道已完全被水淹没，水位深度高达110cm。

３、相关资料

根据汕头市南山湾科技产业园区开发建设办公室和濠江区城建环保局提供的2016年６月28日区委工作会议纪要，为尽快发挥园区功能，实施统一规范管理，会议形成其中意见：“6月10日起，对产业园（一期）疏港大道（包括濠江大桥）、河浦大道、河中路工程项目中具备中间验收条件的路段实施分段验收交付使用。园区办要协调相关职能部门抓紧完善有关手续，做好移交管理前期工作”。

南山湾产业园珠河路以北市政道路于2016年6月16日中间验收，验收部位：1、中心路L0+075～L0+902段，2、经四路S0+055～S0+905段，3、中心东路M0+080～M1+020段，4、经六路T0+065～T1+190段，5、纬四路Q0+40～Q1+220段，6、珠河北路P0+045～P1+540段。7、珠河路K0+000～K1+600段（见图5）。根据（濠江）区委工作会议纪要（2016年第７期），上述市政道路设施（包括道路、绿化、排水、排污）日常管理于2016年8月１日移交区市政设施管理所管理。事故地点窨井W25的污水管道不在移交范围内。

（图5）

事故调查组于2018年10月10日组织各成员、专家及专业测绘人员等相关人员对事故点的坐标进行实地勘测，勘测情况如下：

（1）现场专业测绘定位的情况与设计图纸吻合（见图6）；

（图6）勘测现场图片

（2）事故发生的W25污水窨井位于经四路与珠河路设计界面南侧，不在《工程移交书》的移交部位内。

4、环境空气检测情况

事故调查组委托第三方中介服务机构（深圳市中圳检测技术有限公司）对事故现场窨井下水道底环境空气进行检测（见图7），检测结果显示环境温度为24.7°C,大气压为101.3kpa，空气含氧量20%，硫化氢2.11㎎/m³，一氧化碳<1.25㎎/m³，检测结果均未超出国家环境保护总局（2013年）《空气和废气监测分析方法》的限值范围。

（图7）详见检测现场图片

二、事故发生经过、应急救援、善后处理及应急评估情况

  （一）事故经过

4月12日，汕头市南山湾园区办人秘科副科长郑勇平接到园区内企业汕头市东方科技有限公司的投诉电话称:“该企业污水排放不畅通”。南山湾园区办立即联系濠江区市政管理所（负责该片区已移交的市政道路污水管网管养单位）进行排查，经查，发现下水道堵塞的地点位于河中路与中心东路交界处。当时正在南山湾产业园区内负责未移交市政道路管养的立光公司保洁队长陈敬胜获悉情况后，考虑到自己负责的南山湾产业园尚未移交的市政道路管网管养的状况，也一并组织排查。经查，发现珠河路与经四路（即南兴路与慧业路交界）交叉路口窨井W25下水道堵塞。4月13日陈敬胜经老同事魏永明介绍，雇佣刘春荣和王锦秋作为管道清通人员来勘查清通，其中刘春荣为井下现场作业人员，王锦秋为地面防护人员，约定清通作业的劳动报酬为9500元。4月16日上午9时左右，刘春荣、王锦秋准备下井作业时，陈敬胜要求刘春荣、王锦秋下井前要做足安防措施，系好安全绳，但刘春荣、王锦秋认为凭借其多年的清通作业经验不需系安全绳，任由刘春荣下到井底进行清通工作，王锦秋在窨井口上进行辅助。陈敬胜负责路面的交通疏导。9时25分左右，在井面上辅助作业的王锦秋发现在井底作业的刘春荣有异常，立即下井施救。在附近路面巡查的陈敬胜发现情况后，立即赶到窨井口，喊叫刘春荣、王锦秋，均没有反应。

（二）应急救援

9时30分许，陈敬胜致电朋友曾冕凯及在附近作业的立光公司保洁队电工黄邦贤前来事发现场协助搜寻。

10时30分许，南山湾园区办人秘科副科长郑勇平在南山湾产业园区内巡查时得知“园区有个下水道出事”的消息后，立即打电话向单位领导报告。南山湾园区办接到报告后，派员赶到事发现场核实情况。

10时37分许，经核查将情况报告区政府分管领导郭耀宇副区长；随后，获悉情况的区委常委、常务副区长陈锐勇，副区长、公安分局局长李少敏也在第一时间赶到事发现场指挥救援。

10时42分许，濠江公安分局指派治安大队民警赶到现场参与救援，对事故现场实施警戒、保护现场。

10时45分许，滨海街道办事处主要负责人率街道有关部门负责人赶到事发现场，协助救援工作。

10时55分许，区城建环保局接报后，立即派员赶到事发现场了解相关情况，协调救援工作。

11时01分许，区安监局接报后，立即派员赶到事故现场参与救援，对现场进行勘查取证，收集有关资料。

11时11分许，濠江区公安分局滨海派出所接“110”警情后，立即派员赶到事故现场参与救援，对现场进行勘查取证，并将负责在场负责该路段管养保洁的相关人员带至派出所调查。

11时13分许，区消防大队接指令后，出动一台消防车及6名消防官兵赶到事发现场参与搜寻。

11时25分许，“120”医护人员赶到事发地点，等待抢救。

12时33分，经区消防大队官兵搜寻，２名失联工人被消防官兵打捞上井，现场医护人员检查确认符合溺亡特征。

（三）善后处理

事故发生后，濠江区政府高度重视，责成立光公司及园区办成立专门工作小组妥善处理好死者家属的安抚善后和经济补偿工作。经各方全力协调，2018年4月17日，立光公司与死者家属签订了《意外事件补偿协议书》，由立光公司就刘春荣、王锦秋溺亡一事一次性支付给每位死者家属人民币168万元（含经济困难补助金16万元，慰问金20万元），共计人民币336万元。

（四）应急评估

应急评估调查认为，事发时，立光公司及时向上级报告，对溺水者进行抢救，保护事故现场；区委、区政府领导、南山湾园区办、区公安分局、滨海派出所、滨海街道办事处、区安监局、区城建环保局、区消防大队等部门反应迅速，立即组织队伍赶到事故现场，对失联人员展开紧急搜救，对现场进行勘查保护。该事故未因处置不力引发次生事故。

三、公安机关调查结论、法医鉴定及人员伤亡情况

（一）结论鉴定

濠江公安分局滨海派出所于事故当天对陈敬胜、黄邦贤等人进行传唤询问，经过初步调查,并结合公安机关法医鉴定的结论，于4月19日作出排除他杀的结论，清通作业人员刘春荣、王锦秋系淹溺死亡。死者家属对公安机关调查及法医鉴定结果无异议。

（二）人员伤亡及经济损失情况

1、人员伤亡情况：

事故造成2人死亡，死者：刘春荣，籍贯：广东汕头，男，56岁，住址：广东省汕头市乌桥街道塭地直巷40号，身份证号码：4405001962*******1；死者：王锦秋，籍贯：广东惠来，男，54岁，住址：广东省惠来县靖海镇后王管区坑尾六直巷９之１号，身份证号码：4405281964*******1。

2、经济损失情况：

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（ＧＢ6721-1986）的有关规定，事故造成直接经济损失约人民币336万元。

四、事故原因与性质认定

（一）事故直接原因

1、刘春荣作为井下作业人员，在进入窨井作业前，未采取足够的安全防护措施，被污水管道疏通后的水流冲倒跌落至窨井沉沙池内而溺亡，是该起事故发生的直接原因之一。

2、王锦秋作为地面协助人员，在发现险情后，在没有佩戴防护面罩和系好安全绳等防护措施的情况下，盲目进入窨井污水管道支援施救，导致事故伤亡后果进一步扩大，是该起事故发生的直接原因之二。

（二）事故间接原因

1、立光公司作为南山湾园区市政基础设施建设管养企业的属下单位，承担已建成尚未移交市政道路基础设施的管养任务，违反《汕头市市政设施管理条例》第十二条关于“从事市政设施养护、维修工作的作业服务单位，应当具备相应资质，严格执行有关技术规范和标准，确保养护、维修工程的质量”规定；立光公司虽有制订《有限空间作业安全规程》，但在贯彻执行中没有严格遵守，制度形同虚设，严重违反《有限空间作业安全规程》规定。

2、工业投资公司作为业主单位，没有及时发现立光公司（管养单位）存在不具备市政设施养护资质问题。对南山湾园区已建成市政基础设施但未移交的日常管理指导监督不力，隐患排查不彻底，巡查工作流于形式，没有及时发现存在的事故隐患。

3、陈敬胜作为立光公司保洁队队长，擅自雇佣外来人员对污水管道进行清淤，未及时向公司负责人报告并办理有关有限空间的审批程序。

   （三）事故性质

经调查认定，濠江区“4·16”事故是一起因作业人员违反有限空间作业规定而引发的淹溺事故，属一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

死者刘春荣安全生产意识淡薄，存在侥幸心理，无视窨井下水流湍急和进入窨井作业存在有害气体等危险因素，在进入窨井作业前，不听从陈敬胜的劝诫携带安全绳之类的防护措施，执意凭借多年的经验进入窨井下进行清通作业，导致在窨井下清通作业时发生淹溺事故，对事故发生负有直接责任；鉴于刘春荣已经死亡，不予追究事故责任。

死者王锦秋安全生产意识淡薄，存在侥幸心理，在井下清通作业人员刘春荣发生险情后，没有采取任何防护措施，盲目进入窨井支援施救，导致事故进一步扩大，对事故发生负有直接责任；鉴于王锦秋已经死亡，不予追究事故责任。

（二）建议司法机关给予追究刑事责任人员（1人）

陈敬胜作为立光公司清通作业保洁队长，擅自雇佣外来人员对污水管道进行清淤，未及时向公司负责人报告并办理有关有限空间的审批程序，对该起事故的发生负有主要责任，如若涉嫌重大责任事故犯罪的，建议司法机关依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，追究其刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的单位（共2家）

1、立光公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条关于“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，未能教育和督促从业人员严格执行本公司的安全生产规章制度和安全操作规程，陈敬胜作为立光公司管理人员，没有将现场存在的危险因素及时报告公司，没有按照有限空间作业的相关程序上报审批，立光公司对该起事故的发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条关于“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由濠江区安监局依法对立光公司给予行政处罚。

2、工业投资公司作为业主单位，不认真落实企业安全生产主体责任，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条关于“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定。对该起事故的发生负有监管不力的责任，建议由濠江区安监局对工业投资公司给予行政处罚。

（四）建议给予处罚和处理的个人（共2人）

1、蔡恒，立光公司总经理，其未能认真履行该公司的安全生产管理职责，对安全隐患排查和管控存在失控失管行为，没有及时发现该公司保洁队长陈敬胜擅自雇佣清通作业人员违规作业，对管养队伍日常管养管理不到位，缺乏监督，对该起事故的发生负有直接领导责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条关于：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年收入百分之三十的罚款”的规定，由濠江区安监局依法对立光公司总经理蔡恒给予行政处罚。

2、陈敬胜，立光公司保洁队队长，安全意识淡薄，不认真履行安全生产管理职责，没有严格贯彻执行立光公司的安全技术操作规程及有限空间作业的规定，严重违反公司《有限空间作业安全规程》的规定,作业前没有向公司报告，对存在的安全隐患也没有给予坚决制止，任由刘春荣、王锦秋随意下井作业，对该起事故的发生负有主要责任。责成立光公司依规给予陈敬胜开除处理。

若司法机关发现该事故有其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法调查处理。

（五）建议给予问责的个人（3人）

1、林建明，中共党员，工业投资公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，对该起事故的发生负有直接管理责任。建议由区纪检监察机关给予林建明党内警告。

2、郑勇平，南山湾科技产业园开发建设办公室人秘科副科长，是协助园区项目建设管理责任人，对园区内工程建设安全管理监督检查不认真，对该起事故的发生负有监管不力责任。建议由园区办党委给予其警示谈话。

3、周学鹏，中共党员，汕头市南山湾科技产业园开发建设办公室副主任，主管项目规划、建设、报建、施工现场监管协调等工作，对建成未交付使用项目的日常安全检查不到位，隐患排查不彻底，对该起事故的发生负有领导责任。建议由南山湾园区办责令其在安全生产工作会议上作书面检讨。

六、事故主要教训

（一）涉事企业安全生产主体责任意识淡薄，疏于管理

立光公司作为南山湾园区内市政道路管养单位，承担南山湾园区尚未移交的市政道路基础设施的管养任务，没有教育和督促从业人员严格执行本公司的安全生产规章制度和安全操作规程。陈敬胜作为立光公司管理人员，没有将现场存在的危险因素及时报告公司，没有按照《有限空间作业安全规程》的相关程序上报公司审批，日常管养管理混乱，安全生产主体责任未能得以落实，日常检查流于形式。工业投资公司未能履行业主单位职责，安全管理不到位，没有固定的专职监管人员，对市政道路基础设施管养巡查力度不够，未能及时发现立光公司严格按照有关操作规定执行，监督监管乏力。

（二）园区主管部门及管养企业相关负责人监管不力

南山湾产业转移园区作为濠江区经济发展的重要增长极，完善城市市政道路基础设施必然作为前提，在推进基础设施建设过程中，必须牢固树立“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”的安全理念，正确处理安全与发展的关系。2016年区委工作会议纪要也强调尽快发挥园区功能，实施统一规范管理，确保安全。

汕头市南山湾园区办作为园区的主管部门，未认真落实“管行业必须管安全”的要求，将该园区市政道路基础设施日常管理交由给其下属企业工业投资公司具体实施，对工业投资公司日常监督指导不力，对园区内企业投诉的问题排查不彻底，对处于竣工但尚未移交的市政设施排查情况掌握不及时，未能发现管养单位（立光公司）不具备市政设施养护资质，致使隐患排除不当，酿成事故。

七、事故防范措施

为全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要论述，切实保护人民群众生命财产安全，防止类似事故的发生，提出以下建议：

（一）牢固树立红线意识和安全发展理念

各街道、各有关部门要牢固树立“发展不能以牺牲安全为代价”的红线意识和安全发展理念，把安全生产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全。立光公司应认真吸取事故教训，查漏补缺，严格执行安全生产管理制度和操作规程，加强对员工的安全教育，严格重大事项报告制度，加大日常巡查管理、做好相关的巡查记录台账，全面开展安全生产自查自纠和隐患大排查，及时消除隐患。

（二）严格落实安全生产主体责任，夯实安全生产基础

立光公司、工业投资公司应严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产、应急处置培训教育，切实加强作业场所安全管理，提高从业人员现场应急处置能力和自救互救能力；认真开展作业场所危险因素分析，加强对有限空间作业的管理及审批制度，聘请持有相关作业资质的专业机构进行管养，严格遵守有限空间作业安全规程及配备足够的应急救援措施。

（三）加强行业监管责任，推动企业主体责任得到进一步落实

滨海街道办事处、南山湾园区办、区城建环保局要严格按照安全生产“属地管理”原则和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的职责，深刻汲取事故教训，做到警钟长鸣。各行业主管部门要全面开展“地毯式”、“拉网式”安全隐患大排查，加强对辖区市政道路设施维护、保洁、管理等监管工作，加大对辖区企业的安全监管力度，一旦发现违章违规行为应责令立即整改或停工停产，及时消除安全隐患，确保施工生产安全。

濠江区“4.16”事故调查组

2018年12月28日