2018年1月10日16时26分许，位于濠江区河浦大道旁水流娘路段的濠江区海烈水泥砖加工场内发生一起机械伤害事故，导致1人死亡，直接经济损失38万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发〔2015〕20号）的规定及《事故挂牌督办通知》（汕安委办督〔2018〕2号）的要求，2018年1月18日濠江区政府成立了由区监察委、区安监局、区公安分局、区工商局、区总工会、三河派出所以及河浦街道办事处等部门派员组成的濠江区“1·10”事故调查组（以下简称事故调查组），对事故进行了调查。同时，邀请区人民检察院派员参加事故调查，聘请市安全生产协会专家协助事故调查组进行技术分析。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对事发企业及人员的工作建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

一、事故发生单位基本情况及设备概况

1、事故单位基本情况

事故单位濠江区海烈水泥砖加工场（以下简称海烈加工场）,位于濠江区河浦大道旁水流娘路段（楼下桥仔老船厂对面），属于个体工商户；加工场主要负责人陈亮，经营范围为建筑材料（水泥灰砖）加工、销售、机械设备租赁；注册日期为2016年6月3日，2017年7月4日取得营业执照，登记机关为汕头市濠江区工商行政管理局，代码92440512MA4WRUMB2K。

2、安全生产管理情况

海烈加工场现有员工11名，其中加工场负责人1名，管理员1名，工人9名。加工场生产设备主要包括第9代水泥制砖机及叉车各1台。加工场主要从事水泥砖加工，根据市场需求安排生产。加工场占地面积约1800㎡，场内设有敞开式的水泥砖生产车间、半成品堆场、办公室、工人宿舍，生产条件简陋，详见下图。

海烈加工场制定有安全生产管理制度及操作规程，基本符合水泥砖加工的要求，加工场在出入口及作业区域设置了安全生产警示标志，对作业区域进行不定期的安全生产检查，并建立相关巡查登记台账。

3、生产设备及工艺

加工场的主要生产设备包括水泥制砖机1台、叉车1部。主要作业机械为第9代水泥制砖机，是1台二手设备机械，制造厂家系江西新益实业有限公司,额定载荷一次性按9砖模式出砖，且根据现场勘查、试机等情况，该砖机机械性能运转正常。

水泥制砖机主要结构包括以下几部分：

①布料机构——用于将料仓的物料送入成型模具内；

②机架——用于支撑设备的各部件以及承受砖成型时的压制力；

③料仓——位于制砖机顶部，用于储存物料；

④传送带——将调配好的物料送入料仓；

⑤压头——用于水泥砖成型加压，并起到脱模的作用；

⑥升降工作台——上升时用于砖的成型，下降时将成型砖拖出；

⑦控制台——用于控制设备运行、停止，并可对设备运行参数进行调整；

⑧出砖传送架——用于将成型砖送出。

水泥砖的生产工艺较为简单，混合好的原料通过传送带送入制砖机，制砖机在设定的程序控制下可连续生产相应的规格产品，其工艺流程见图。

图 工艺流程图

砖机设备有日常维修保养记录及自检表。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故经过

据海烈加工场工人谢兴甫介绍，死者谢开彪是其亲侄子，谢开彪在2018年1月5日从外地打工结束后来找其胞兄谢开金（海烈加工场工人），并准备跟谢开金一起回老家过年；因附近没有住宿旅馆，再加上快到春节了，所以谢开金就叫其弟谢开彪在他们的工人宿舍住几天，然后一起回老家过年。海烈加工场管理员陈顺平告诫过谢开彪，叫他不要随意进入加工场作业区域，只能待在生活区（详见询问笔录）。

2018年1月10日下午16时26分左右，加工场3名工人谢兴甫、甘文才、谢开金在作业区域砖机旁边做水泥搅拌工作，突然，工人谢兴甫发现谢开彪倒在制砖机旁边，谢兴甫立即喊叫管理员陈顺平过来。当时，陈顺平正在办公室整理资料，一听到喊叫，立即赶到事发现场，看见谢开彪倒在制砖机旁边，头部朝向搅拌斗方向，地面有一大滩血迹，伤者呼吸微弱。陈顺平意识到事情的严重性，立即报告该场负责人陈亮，并根据负责人陈亮的指示，拨打“120”急救电话。10分钟后，“120”医护人员赶到事发地点，对谢开彪进行急救，大约2分钟后，医护人员宣布抢救无效死亡。

（二）应急救援处置情况

海烈加工场管理员陈顺平在2018年1月10日16时26分左右，听到该场工人谢兴甫喊叫后，立即赶到事发现场，于16时27分左右报告该场负责人陈亮。陈亮于16时32分左右赶到事发现场。

1月10日16时36分左右，“120”对伤者谢开彪进行抢救，16时40分左右，经抢救无效后宣布死亡。

1月10日16时57分左右，濠江区公安分局三河派出所接报后派员赶到现场，对事故现场进行勘查取证。

1月10日17时10分左右，河浦街道办事处派员赶到事故现场了解有关情况。

1月10日17时50分左右，濠江区安监局接报后，立即派员赶到事故现场，对现场进行勘查取证，收集有关资料。

事故调查组认为，各相关单位救援及时，通力协助，能及时做好善后处置，应急救援工作到位。

（三）法医鉴定情况

濠江区公安司法鉴定中心出具的《尸表检验报告》（汕公濠鉴（尸）字【2018】02号）指出，死者头部多处损伤符合巨大钝性暴力作用所致，依据案情和现场情况，推断死因为重度颅脑损伤死亡，具体死因需进一步进行尸体解剖及病理毒化检验。经公安机关征求死者家属意见，死者家属均表示对死者死因无异议，不进行尸体解剖。三河派出所于2月9日作出调查结论：排除他杀，系意外事故致死。

三、伤亡人员及经济损失情况

1、伤亡人员情况

死亡1人，死者：谢开彪，男，28岁，彝族，1989年9月9日出生，籍贯：贵州晴隆，住址：贵州省晴隆县马场乡野寨村三组，身份证号：5223241989*******5。死者谢开彪非海烈水泥砖加工场雇用的员工。

2、经济损失情况

事故造成直接经济损失约38万元（主要用于一次性安抚给死者家属）。

四、原因认定

调查组通过调查取证，发现事故现场没有视频监控，无法还原事实经过，结合公安机关对死者死因鉴定意见和调查结论及专家分析意见，对事故原因作出如下认定：

谢开彪不听从加工场管理人员陈顺平的劝诫，无视该加工场的“非工作人员不准进入”警示标志，擅自进入该加工场作业区域。当其身体前倾头部伸入砖机布料机构观看时被正在做水平往复运动的布料机构液压摇臂与机架夹击，导致谢开彪重度颅脑损伤死亡。

    五、性质认定

鉴于海烈加工场在事发前管理员及其他工人对死者进行了口头劝诫，作业区域悬挂明显的警示标志，事发后及时进行现场处置和救援，调查组认定，濠江区“1·10”事故是一起因外来人员擅自进入加工场作业区域而被正在运行的水泥制砖机布料机构的液压摇臂与机架夹击致死的意外事故，属非生产安全责任事故。

六、工作建议

调查组在对事件从严、客观调查中，发现海烈加工场日常管理中对外来人员在其加工场住宿存在失察失管的问题，提出以下工作建议：

（一）海烈加工场应举一反三，进一步加大对员工的安全教育，尤其是来加工场找亲戚的外来人员，应当禁止在加工场住宿，同时，教育加工场的员工尽量不要让员工亲戚借口借宿，吸取教训，增强工人的自身安全意识，防止类似事情的发生。

（二）海烈加工场应建立健全安全管理台账，包括对外来人员的登记台账，如实记录安全管理和外来人员的情况，发现问题应及时制止，将隐患及时消除。

（三）海烈加工场应对所有作业机械设备进行评估检测，辨识作业机械的风险点，并制订、落实相应的风险管控措施。

（四）河浦街道办事处要严格按照安全生产“属地管理”原则和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的职责，认真汲取近三年来在辖区内发生的工商贸事故教训，举一反三，对辖区内企业、“三小场所”、个体经营单位进行“地毯式”、“拉网式”的隐患排查治理，重点排查安全生产隐患死角，及时发现和消除隐患。

濠江区“1·10”事故调查组

 2018年3月21日