2017年5月15日凌晨1时40分左右，位于濠江区三联工业区的广东万安纸业有限公司（下称万安公司）一制浆车间发生一宗亡人事故。工人苏占艺掉进11号浆池，经万安公司组织员工对事发点11号浆池进行清理（排浆），至5月15日早上6时44分，死者（苏占艺）尸体从浆池口打捞上来。接报后，区安监局派员赶赴现场了解相关情况，责成万安公司立即停产，配合调查，并做好死者家属的善后工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经濠江区人民政府批准,2017年5月22日成立了由区监察局、区安监局、区公安分局、区总工会、珠浦派出所、南山湾园区办及礐石街道办事处等单位人员组成的濠江区礐石街道“5·15”事故调查组（下称事故调查组）。同时，邀请区人民检察院派员参与事故调查，邀请汕头市安全生产协会等3名专家组成专家组参与事故调查和分析。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，本着“高度负责、严肃认真、客观公正”的态度，通过现场勘查、调查取证、查阅资料和分析论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关单位的处理建议，对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情况

   （一）事故单位概况

企业单位：广东万安纸业有限公司。类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：汕头市濠江区三联工业区万安工业园，法定代表人：郑康桔，注册资本：人民币叁仟肆佰万元，成立日期：1998年5月11日，营业期限：长期，经营范围：生产，纸制品，包装制品，包装材料，塑料制品；印制品印刷；销售：建筑材料、金属材料、化工原料（化学危险物品除外）、普通机械、仪器仪表、五金、交电、百货、工艺美术品、纸浆、文化用品、劳保用品、办公设备及耗材的销售；广告业务；图文设计制作；影视创意策划；企业形象设计；展览展示策划服务；会务服务；美术设计；动画设计；电子计算机多媒体技术开发；租赁；舞台道具货物；货物进出口、技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

   （二）事故现场勘查情况

1、万安公司现有制浆池27个，浆池设施设备运作正常，事故地点为万安公司生产一部制浆车间11号浆池，该浆池为钢混结构建筑（外壁贴白色瓷砖），大致呈长方体结构，内壁长约6m，宽约4m，高约3.2m。该浆池在制浆车间二楼操作平台留有长方形池口（长为0.75m、宽为0.7m），池口高出周围地面小于10cm，日常用不锈钢防护盖（栅格间隔小于10cm）盖住，未上锁。现场勘查时，该浆池池口防护盖（不锈钢材料）已不见，没有任何防护措施（见图1）。

（图1）

为防止二次事故的发生,事故调查组责令事发单位加以围护，现已装设高度约为0.9m的金属围栏，并在现场设置警戒线（见图2）。

（图2）

2、根据万安公司提供工艺资料和现场勘查情况，制浆车间11号浆池为纸浆搅拌过渡浆池。纸浆从制浆车间二楼操作平台上的1号水力碎浆机（储罐）进入11号浆池（上部），经搅拌后，从浆池底部抽出，进入相邻12号浆池。进入11号浆池主要为原纸浆（未添加其他物料），浓度相对稠密。11号浆池内底部水平方向设有螺旋型搅拌桨，用于搅拌浆池纸浆。作业时，搅拌机转速约为200转/分钟，浆池内温度约30℃。11号浆池内底部装设有液位探测器，探测数据输送至设于制浆车间二楼生产办公室（控制室）的“汕头万安纸业纸机DCS系统”，该控制系统可直接监测11号浆池液位，但不具备高液位报警和自动联锁功能（见图3）。 

（图3）

3、据生产一部主管苏占宁和当班班长杨贵提介绍在5月14日事发当晚8时交接班时，11号浆池防护盖处于完好状况，事发时，11号浆池池口已满浆，液位显示为102.1%（工艺设计最高液位为100%）。

4、制浆车间二楼操作平台距离11号浆池约10m处，安装有1个闭路监控摄像头，现场勘查时发现该摄像头被损坏，企业未能提供该作业区域视频监控情况。

（三）人员伤亡及经济损失情况

死者：苏占艺，男，46岁，广西南宁人，壮族，身份证号码：4401111971*******7，住址：南宁市江南区江西镇锦江村。

经法医鉴定，死因为躯体严重毁损。

事故造成直接经济损失约人民币67.3万元,包括一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死者近亲属莅汕料理丧事交通费等。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

2017年5月14日23时40分左右，万安公司生产一部制浆车间当班班长杨贵提和磨浆工梁天行巡查发现，制浆车间11号浆池口盖子（不锈钢材料）不见了，同时也发现当班操作工苏占艺没有在岗。公司立即组织现场人员寻找脱岗员工苏占艺，一直没能找到苏占艺，经公司领导同意，决定对11号浆池进行重点排查，并将一楼的浆泵拆掉，对11号浆池进一步清理排浆。大约凌晨1时左右，在对11号浆池排浆过程中，生产一部制浆车间主管苏占宁和苏占春（死者苏占艺的胞弟）在排浆口触摸到苏占艺的断脚，于是在凌晨1时40分左右向“110”指挥中心报警并继续排浆，在5月15日早上6时44分，死者（苏占艺）尸体从浆池口打捞上来。后经到场的珠浦派出所进行勘查、法医的勘验及“120”医务人员确认，员工苏占艺系淹溺且受机械伤害打击身体严重毁损死亡。事后，在11号浆池找到了变形的防护盖及收浆的铲（见图4）。 

（图4）

事故发生后，濠江区政府高度重视，指示相关单位成立事故善后处理小组，会同万安公司共同做好死者家属的安抚和经济补偿工作。

2017年5月17日，万安公司与死者家属签订了《工亡赔偿协议书》，一次性赔偿乙方人民币67.3万元（含工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死者近亲属莅汕料理丧事交通费）。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1、死者苏占艺，1971年1月出生，广西南宁人，2014年3月入职万安公司生产一部制浆车间，事发当晚负责11号浆池放浆和对溢出池口的纸浆进行收浆回池工作。死者苏占艺作为万安公司的老员工，熟悉车间生产工艺流程和规定，包括11号浆池的池盖是不能随意被打开的规定。

2、11号浆池口入面积为0.75m×0.7m，且池口中沿高出地面小于10㎝，日常用不锈钢防护盖盖住，考虑发生意外时操作人员的求生意识和本能反应，若不是人为搬开11号浆池口防护盖，作业人员是不可能掉进11号浆池。

3、5月14日晚上8时左右，死者苏占艺在向公司小卖部购买面包和矿泉水时与小卖部店主交流中，抱怨钱赚得少，生活压力大等；6月16日，当地派出所再次询问死者家属（老婆）刘素娇称：“反映死者出事前的表现跟平常不大一样…觉得他自己有轻生自杀的可能，之前没有提供这些情况，是怕公司不赔偿我们的”。

4、据万安公司提交的死者苏占艺生前使用的华为牌手机，死者苏占艺生前曾通过“搜狗”搜索引挚在过去一月时间里多次浏览“意外伤亡最高赔偿多少”“工厂意外死亡最高赔偿多少”等相关网页。

5、经公安机关调查和法医鉴定，排除苏占艺被他杀可能，认为死者苏占艺自杀的可能性较大。

综上，经调查组综合分析，事故直接原因系死者苏占艺生活压力大，存在轻生厌世念头，利用当晚负责11号浆池收浆工作之机，越职打开池口防护盖进入浆池，导致淹溺和身体被机械严重毁损死亡，死者自杀可能性较大。

（二）间接原因

万安公司编制了制浆车间作业管理程序，规范制浆操作规程，浆池口上方处也相应设置了安全警示标志，但作业管理程序贯彻落实不严格，措施不到位，特别是制浆车间的控制系统未设置高液位报警和自动联锁功能，11号浆池周围的监控探头事发前处于被损坏的状态也没及时发现，给事故发生埋下重大安全隐患。

四、事故性质

经综合现场调查、专家论证、死因分析、公安机关询问笔录以及死者家属提供的信息等情况，调查组认定，濠江区礐石街道“5·15”事故是一起因员工苏占艺生活压力大 、有轻生念头，在生产过程中，擅自打开11号浆池防护盖，进入浆池，以致发生淹溺且受机械伤害死亡的个人行为，属非生产安全责任事故。

五、事故处理建议

依照相关法律、法规、规章的规定，事故调查组提出以下处理建议：

（一）建议免于追究责任的人员

死者苏占艺生前有自杀倾向，安全生产意识淡薄，违反生产作业管理规定，越职打开11号浆池口防护盖，导致事故的发生，对事故发生负直接责任，鉴于其已经死亡，不予追究事故责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和责任人员

1、万安公司未严格落实安全生产管理制度，未将事故隐患排查治理情况如实记录和向从业人员通报，对生产一部制浆车间存在安全隐患没有进行全方位的评估，尤其是制浆车间在事发现场视频监控出现人为损坏、挪动角度及浆池口防护措施和液位控制系统存在的缺陷，公司未能及时发现、维护及采取相应的措施进行整改，间接导致事故的发生，虽然隐患不是造成事故的直接原因，但是万安公司对存在的隐患和管理不到位发现不及时、隐患排查不彻底。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定，建议由濠江区安监局依法给予其行政处罚。

2、万安公司法定代表人郑康桔、分管安全生产的副董事长郑康荣、协助副董事长分管安全生产的副总经理助理贾其军、生产一部经理刘洪武、制浆车间主管苏占宁对生产车间的现场视频监控出现人为损坏、挪动角度等情况未能及时发现和维护，对纸机DCS系统（自动液位仪）超出液位（最高液位为100%）监测发现不及时，制浆车间现场作业人员越职违规操作未能及时发现。建议由万安公司按相关规定给予严肃处理，并责令以上人员作出深刻检讨。处理结果报濠江区安监局。

六、事故防范和整改措施

（一）万安公司对日常检查中发现的安全隐患应如实记录，并向有关从业人员及时通报；制浆车间浆池口应按规范要求进行评估，增设防护措施，必要时，应在浆池口设置防护锁，并增加相关安全生产警示标志，提高作业人员的安全防护意识，消除作业人员不慎跌入浆池的危险性。

（二）万安公司应对全公司的生产车间监控视频进行全面的调试，尤其是加强重点部位日夜不间断的监控，安排值班人员全天候对生产车间的监控，做到一旦发现异常情况，及时制止，防止类似事故的发生。

（三）万安公司应针对浆池可能出现满浆、收浆等作业特点，制定规范的安全操作规程和应急处置措施，降低制浆作业人员的危险性。

（四）万安公司应对制浆工艺控制系统（纸机DCS系统）进行改造升级，完善浆池监测监控设施，应实现高液位报警和自动联锁功能，同时具备就地显示和紧急切断功能，相关信息数据应能自动保存。

（五）万安公司制浆车间作业人员进入浆池作业等受限空间应严格执行国家有关危险作业审批制度进行。

（六）万安公司应加强制浆车间现场管理和操作人员培训，熟练掌握操作规程，提高岗位安全风险知识；增强作业人员应急技能培训和应急演练，提升应急处置和科学施救能力。

（七）万安公司应汲取事故教训，举一反三，尤其是今年以来，相继发生“3·23”火灾和“5·15”事故，必须从源头上查找原因，对各个生产车间进行全方位的安全评估，进一步严格落实安全隐患排查治理制度，完善安全生产管理工作，及时消除安全隐患，确保生产安全。

（八）礐石街道办事处、南山湾园区办要严格按照安全生产“属地管理” 原则和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的职责，加强对辖（园）区企业的监管工作，尤其是在特别防护期期间，辖（园）区内的企业连续发生安全生产事故，应深刻汲取教训，做到警钟长鸣，全面开展 “地毯式”、“拉网式”安全隐患大排查，加大对辖（园）区内企业的安全监管力度，及时发现存在问题，消除安全隐患。

（九）万安公司应制定生产一部制浆车间（11号浆池）复产报告，在本次事故调查终结后，报区相关部门审核同意后方可复产；复产报告报濠江区礐石街道“5·15”事故调查组备案。

濠江区礐石街道“5·15”事故调查组

                       2017年7月5日