濠江区“3·29”高处坠落一般事故调查报告
  • 2019-06-13 15:38
  • 来源:濠江区安委办
  • 发布机构:濠江区人民政府办公室
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  • 2019年3月29日18时27分许,位于濠江区南滨路中海寰宇天下花园工地1名人员在11栋4楼不慎高处坠落至地面,经“120”医务人员现场抢救无效死亡。事故造成1人死亡,直接经济损失约人民币124.9万元

    依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发201520号)的规定,以及市安委办《事故挂牌督办通知》(汕安委办督20196号)的要求,濠江区政府成立了由区监察委、区公安分局、区应急管理局、区住建局、区总工会、街道办事处以及石派出所等部门派员组成的濠江区“3·29”事故调查组(以下简称事故调查组),对事故展开全面调查。调查组邀请区人民检察院派员参加。同时,聘请市安全生产协会有关专家参与事故调查。  

    事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过对事发地进行实地勘查、调查取证、查阅资料和综合分析等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失,认定了事故性质和责任,提出了事故教训和防范措施。

    一、 事故涉及的有关单位和人员概况

    (一)建设单位  

    汕头市中海宏洋置业有限公司(简称中海宏洋公司),法定代表人:张贵清,经营范围:房地产开发,房地产投资,商品房销售,房产租赁,房屋维修,物业管理,统一社会信用代码91440512MA4UKU5A66,住所:汕头市濠江区中信滨海新城南滨片区02-02-04东侧,成立日期:1996年7月15日,登记机关:汕头市濠江区工商行政管理局。  

    (二)施工单位  

    五矿二十三冶建设集团有限公司(简称五矿集团公司),类型:有限责任公司,法定代表人:宁和球,该公司持有国家住建部核发的《建筑业企业资质证书》(D143027076)、冶金工程施工总承包特级:可承接冶金各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务、建筑工程施工总承包壹级、矿山工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级。统一社会信用代码914300001837643448,经营范围:在本企业《建筑业企业资质证书》核定的范围内承包工程业务,成立日期:2017年6月29日,登记机关:湖南省工商行政管理局。  

    五矿集团公司持有《安全生产许可证》,主要负责人:刘则平,编号:(湘)JZ安许证字[2007]000072-03(12),长沙市劳动东路289号。许可范围:建筑施工,发证机关:湖南省住房和城乡建设厅,有效期2011年1月15日至2014年1月30日,经延期核准机关湖南省住房和城乡建设厅审查,分别于2013年12月31日、2017年1月12日准予该企业安全生产许可证有效期延期三年,自2013年12月31日至2017年1月30日,2017年1月12日至2020年1月11日。安全生产许可证处于有效期内。  

    (三)监理单位  

    中海监理有限公司(简称中海监理公司),法定代表人:江建平,持有房屋建筑及市政公用工程监理甲级资质,统一社会信用代码91440300192362152E,经营范围:承办工程监理业务、工程建设招标代理业务。住所:深圳市南山区科技园北区朗山二号路路安特大厦2F,成立日期:1995年7月20日,登记机关:深圳市市场监督管理局。  

    (四)劳务分包单位  

    株洲华中建筑安装劳务有限公司(简称株洲华中公司),法定代表人:甘信春,经营范围:建筑安装劳务分包,防水防腐及保温工程施工,土石方工程施工,住所:湖南省株洲市芦淞区公园路11号,营业期限:2012年10月10日至2032年10月9日,该公司持有模板脚手架专业承包不分等级资质,证书编号:D343025446,有效期至2021年3月23日;安全生产许可证编号:(湘)JZ安许可证字[2013]000241,有效期:2016年9月7日至2019年9月7日,登记机关:株洲市住房和城乡建设局。  

    (五)施工许可单位  

    原汕头市濠江区城市建设管理和环境保护局(因机构改革整合,现为汕头市濠江区住房和城乡建设局),该项目于2017年11月29日取得施工许可,编号440512201711290101,合同工期2017年10月30日—2019年9月30日,其施工许可期限有效。  

    (六)项目概况  

    事故地点位于濠江区南滨路中海寰宇天下花园项目工地四期114楼,11栋拟建建筑面积为21479.97中海寰宇天下花园项目开工日期为2017年10月30日,计划竣工日期至2019年9月30日。事发前,11栋的工程主体尚未完成,已建至25层,尚有7层处于待建状况,目前该项目已全部处于停工状态。  

    (七)坠落人员情况  

    坠落者沈光亮,男,1968年12月出生,身份证号码:5110231968*******5,四川资阳人,住址:四川省资阳市安岳县护龙镇遂安村,株洲华中公司劳务派遣员工,在事发工地泥工组从事室内泥工(抹灰墙)作业。  

    二、事故现场及调查情况  

    (一)事故现场  

    事故现场位于濠江区南滨路中海寰宇天下花园工地四期二标段114楼西侧阳台,调查时现场已采用警戒带进行围闭(图1);人员坠落位置保持事故前原状,其他楼层阳台侧面在事故后增设了安全防护网(图2-3)。  

     

    (图1)事故现场


      

    (图2-3)事故现场  

    阳台内距西侧临边约40cm处筑有一道高约80cm的矮墙,宽度约15cm,墙上有踩踏脱落的痕迹(图4-5,画圈部分为墙浆脱落)。  



    (图4-5)事故现场  

    (二)调查情况  

    1、经查,五矿集团公司中海寰宇天下花园项目部管理较为规范,制订有项目安全生产责任制、安全管理各项制度、安全技术交底、巡查台账等制度和台账记录。  

    2、根据施工单位提供的资料核实,沈光亮于2019年3月9日参加了该公司项目部的三级教育培训、泥工班组安全教育交底和施工安全技术交底,其中在2019年3月25日的《安全会议纪要》中对临边作业防护有具体要求。  

    3、施工单位对施工现场作业时间有明确规定,上午7:00—11:00,下午13:30—17:30,要求各班组严格按作业时间安排施工任务,如需提前上班或延迟下班,需提前通知项目部管理人员进行机械设备协调及现场监督(图6)。经核实,事发时,该项目部泥工组已全部下班。  

     

    (图6)  部分资料  

    4、据沈光亮儿子沈小涛证实,其父沈光亮于3月29日18时10分左右下班回到工地宿舍后,突然想起个人使用物品遗留在中海寰宇天下花园11栋4楼西侧阳台,沈光亮要将下班前遗留的个人使用物品带回工地宿舍。期间,沈光亮的儿子沈小涛要求和他一起前往,但沈光亮跟他儿子说:“我自己去就好”。随后,沈光亮个人擅自单独返回当天作业的施工现场,约18时27分左右,就发生坠落事件。  

    5、经查,监理单位现场监理员罗传杰于当天对作业现场进行了旁站巡查,监理安全日志及巡查台账均有记录。事发当时已经是下班时间,现场没有进行施工作业。  

    6、据负责该项目部施工工地11栋电梯操作员钱么林证实,当天17时30分下班后,并未收到项目部任何指示接载有关施工人员搭乘该电梯的通知。  

      三、事故发生经过和应急救援情况  

      (一)事发经过  

    经调查分析,2019年3月29日18时10分许,濠江区南滨路中海寰宇天下花园项目工地工人沈光亮在下班回到工地宿舍后,要将在下班前遗留在当天作业现场的个人使用物品带回工地宿舍(据沈光亮的儿子沈小涛及其他工人证实),随后沈光亮个人擅自单独返回到中海寰宇天下花园项目四期二标段11栋4楼取回个人物品,期间不慎从4楼西侧阳台的临边口坠落至地面;负责门卫工作的李中其在18时27分左右发现有人员坠落后,立即赶到事发现场了解情况,随后,将情况报告该项目部的安全员毛存富,毛存富赶到现场后,随即拨打“120”,同时报告该项目部经理王超。      

    (二)应急救援  

    18时27分许,中海寰宇天下花园项目工地负责门卫工作的李中其发现有一人员躺在地面上,随后将情况报告给项目部安全员毛存富,毛存富立即报告该项目部经理王超(当时王超因公外出未归)。  

    18时33分许,濠江公安分局派出所接警后赶到现场,对事故现场进行勘查,随后将在场的有关人员带到派出所调查询问。  

    18时40分许,“120”医护人员赶到事发地点,对坠落者沈光亮进行急救,经抢救无效宣布死亡。  

    19时许,项目部经理王超报告五矿集团公司后,同事立即从外地连夜坐车赶回项目部。  

    19时25分许,项目部经理王超电话报告濠江区住建局和区质安监站。  

    20时30分许,区公安分局刑侦大队接濠江公安分局派出所情况报告后,报请区政府通报区应急管理局到场介入调查  

    20时43分许,濠江区应急管理局接到区总值的通报后,局主要领导和相关人员立即赶到事故现场,对现场进行勘查取证,责令施工方立即停止一切施工,保护事故现场,并要求施工方联系死者家属,同时,做好安抚稳定工作。  

    21时许,濠江区住建局接区总值通报后,立即派员赶到事故现场了解相关情况。  

    (三)善后处置  

    事故发生后,濠江区政府领导高度重视,要求各有关部门派员到场了解相关情况,要求各有关部门迅速查明原因、排查隐患,对事故要举一反三、全面剖析,并妥善处理好死者家属的安抚稳定和经济补偿工作。经双方协商,于2019年3月31日,株洲华中公司与死者家属签订了《关于沈光亮意外死亡补偿协议》,由株洲华中公司就沈光亮意外坠落死亡一事补偿给死者家属人民币124.9万元  

    (四)应急评估  

    事发后,施工方能及时启动应急响应,对伤者进行抢救,保护事故现场,应急响应和应急处置基本到位。区政府总值班室、“120”医务人员、派出所、区公安分局、区住建局、区应急管理局等部门应急值守到位,应急响应迅速,及时派员赶到事故现场,开展紧急救援和现场勘查,协助事发相关单位做好死者家属的接待及安抚补偿工作,信息报送准确及时,救援措施得当,善后工作到位。该事故未因处置不力引发次生事故。  

    四、事故造成的人员伤亡、鉴定结论及直接经济损失  

    (一)人员伤亡  

    事故造成1人死亡。死者沈光亮,男,1968年12月出生,四川资阳人,身份证号码:5110231968*******5,住址:四川省资阳市安岳县护龙镇遂安村。株洲华中公司劳务派遣员工,在事发工地泥工组从事室内泥工(抹灰墙)作业。  

    (二)鉴定结论  

    4月2日,濠江区公安司法鉴定中心出具尸表检验报告,初步推断死者沈光亮死因为严重颅脑损伤致死,具体死因需解剖及病理检验。因死者家属不同意解剖而未解剖检验。  

    濠江公安分局派出所于3月29日、3月30日分别对有关人员沈兴彬、沈小涛、罗承国等人进行传唤询问,并结合司法鉴定中心的尸表检验报告,于4月29日出具证明,鉴定死者为严重颅脑损伤致死,排除他杀。死者家属对公安机关调查及鉴定结论无异议。  

    (三)直接经济损失  

    依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)的有关规定,事故造成直接经济损失约人民币124.9万元  

    五、事故发生的原因和事故性质  

    经现场勘验、调查取证、技术鉴定和综合分析认定:  

    (一)直接原因  

    沈光亮在无任何防护措施保障的情况下,登上并踩踏阳台临边矮墙,矮墙边墙浆受重压脱落,致使双脚站立不稳、身体重心失衡而坠落身亡,这是事故发生的直接原因。  

    (二)间接原因  

    沈光亮安全意识淡薄,不遵章守规,在无任何防护措施保障的情况下,个人擅自冒险登上并踩踏阳台临边矮墙取回个人物品,把自身处于高度危险之中,以致不慎从高处坠落身亡,这是事故发生的间接原因。  

    (三)事故性质  

    中海寰宇天下花园工地发生高处坠落事故的时候,工地施工作业已结束,施工作业人员已下班回到宿舍,是处于休息时间,不属于施工作业时间;且沈光亮个人擅自单独前往当天施工场所是取回个人物品行为,并非是施工方在开展施工作业活动。鉴此,该事故不属于生产安全事故,是一起个人安全意识淡薄、不遵章守规、防护措施不足、冒险登高拿取个人物品而引发的高处坠落安全事件。  

    六、事故责任认定和对事故责任者的处理建议  

    沈光亮本人是一个具有完全民事行为能力的成年人,也接受过施工作业单位的安全教育培训,理应会清楚辨识登上并踩踏阳台临边矮墙是很容易导致高处坠落事故这个不安全行为因素,但其安全意识淡薄,不遵章守规,在无任何防护措施保障的情况下,个人仍然擅自冒险登上并踩踏阳台临边矮墙取回个人物品,把自身处于高度危险之中,以致不慎从高处坠落身亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于沈光亮在事故中已经死亡,建议免于追究其责任。  

    七、事故教训及防范措施  

    (一)认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要论述,牢固树立安全发展理念,强化“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识,把安全生产工作摆在更加突出的位置,切实维护人民群众生命财产安全。建筑施工行业领域主管部门深刻吸取教训,举一反三,引以为戒,进一步深入开展房屋市政工程施工安全隐患大排查大整治活动,不留死角、不留盲区,保持严实高压态势,层层压实责任,坚决防范遏制建筑施工事故发生。  

    (二)五矿集团公司项目部应深刻吸取此次事故教训,查漏补缺,严格执行安全生产管理制度和操作规程,严格重大事项报告制度,加大日常巡查管理,尤其是加大非施工作业期间的安全管理,及时发现和制止个人擅自在非施工作业期间进入工地,做好相关的巡查记录台账,全面开展施工作业场所风险识别和隐患排查治理,对每个作业面的安全生产条件逐一进行确认,及时消除隐患。  

    (三)五矿集团公司项目部应加强施工现场的安全巡查,加强对施工作业人员的安全教育培训,强化其自身安全防范意识,严格执行相关安全管理制度和操作规程,对高处作业、临边、洞口的管理,对涉及有人员作业的临边、洞口、操作平台周边应有效落实安全防护措施,如设置防护围栏、安全网、安全警示标识等,并要求作业人员正确使用防坠落劳动防护用品。  

    (四)街道办事处、区住建局等部门要严格按照安全生产“属地管理”原则和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的职责要求,加大本辖区本行业在建工程现场施工的安全监管,做到警钟长鸣,全面开展“地毯式”、“拉网式”安全隐患大排查,彻底消除安全隐患,确保施工生产安全。  

     

    公示时间:2019年6月13日2019年6月19日  

    在公示期间,若有异议、意见的,可通过下方联系方式反映。  

    受理单位:濠江区安委办  

    人:邓浩  

    联系电话:17688832842  

     

     

     
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