濠江区“1·3”一般生产安全事故调查报告
  • 2019-04-15 15:12
  • 来源:濠江区“1.3”事故调查组
  • 发布机构:濠江区人民政府办公室
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  • 20191319时许,位于濠江区广澳物流园B01地块的海上风电智能制造项目发生一起工人从高处坠落事故,造成一人死亡,直接经济损失约人民币160万元。

    依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发201520号)的规定及《事故挂牌督办通知》(汕安委办督20192号)的要求,濠江区政府成立了由区监察委、园区办、区公安分局、区安监局、区城建环保局、区总工会、广澳派出所以及广澳街道办事处等部门和单位派员组成的濠江区“1·3”事故调查组(以下简称事故调查组),对事故展开全面调查。调查组邀请区人民检察院派员参加事故调查,聘请市安全生产协会专家协助事故调查组进行技术分析。

    事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过对事发地进行实地勘查、调查取证、查阅资料和专家分析论证,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了防范和整改措施。

    一、基本情况

    (一)事故单位基本情况

    建设单位:上海电气风电广东有限公司(简称上海风电公司),类型:有限责任公司(法人独资),法定代表人:金孝龙,社会信用代码91440512MA51142KX7,注册资本:人民币贰亿元,经营范围:电力设备生产、销售、工程服务、大型风力发电机组综合控制系统研发、生产、安装风力发电机组、风力工程安装、调试及技术服务、风力发电配套零部件的批发、货物进出口、技术进出口、电站设备检修服务及提供备品备件,住所:汕头市濠江区企业投资管理服务中心办公楼155号,成立日期:20171115日,营业期限:20171115日至20271114日,登记机关为汕头市濠江区工商行政管理局。

    施工单位:江苏启安建设集团有限公司(简称江苏启安公司),类型:有限责任公司,住所:江苏省启东市汇龙镇人民中路683号,社会信用代码:913206811388337938,法定代表人:殷炜东,注册资本:人民币壹亿伍仟万元,成立日期:1989223日,营业期限:1989223日至202956日,经营范围:机电设备(油罐制冷设备、通讯设备、锅炉、电梯、起重机械)安装、维修、建筑工程、建筑装饰装潢工程、消防工程施工及检测维修保养、钢构件制作、安装,35KV以下电力工程施工(凭资质证书经营)、水暖电设备、通风设备制造、维修,机械设备维修、消防工程技术咨询、建筑工程设计、建筑工程项目管理及造价咨询服务、建筑材料、金属材料、机械设备、五金交电、电子产品、橡塑制品、针纺织品批发零售、钢模出租,登记机关为江苏省启东市行政审批局。

    江苏启安公司持有建筑工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级,证书编号:D132039176,发证机关为中华人民共和国住房和城乡建设部;持有石油化工工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、电力工程施工总承包叁级、消防设施工程专业承包壹级、电子与智能化工程专业承包贰级、城市道路照明工程专业承包贰级,证书编号:D232058733,发证机关为江苏省住房和城乡建设厅。

    江苏启安公司于2018419日中标后开始组建广东汕头风电项目部(简称江苏启安公司项目部),曹健敏为该项目部项目经理,履行工程质量安全职责。

    监理单位:上海博联工程监理有限公司(简称上海博联公司),法定代表人张炜,社会信用代码:913101136308806715,证照编号:13000000201603140197,经营范围:工程建设监理及咨询、工程项目管理、绿化工程、钢结构设计、工程建设专业领域内的技术服务、技术咨询、技术转让、技术开发、室内装潢、商务咨询。住所:上海市宝山区海江路9553202室,成立日期:1998114日,营业期限:1998114日至2028113日,登记机关为上海市宝山区市场监督管理局。

    上海博联公司持有房屋建筑工程监理甲级,证书编号:E131011917,发证机关:中华人民共和国住房和城乡建设部;持有电力工程乙级,市政公用工程乙级,证书编号:E231011914,发证机关为上海市住房和城乡建设管理委员会。

    设计单位:上海市机电设计研究院有限公司(简称上海机电设计公司),法定代表人顾治强,类型:有限责任公司,住所:上海市静安区北京西路1287号,成立日期:19901016日,营业期限:19901016日至2034630日,经营范围:接受委托承办国内外机械、建筑、医药、轻工、商业行业的工程设计、工程总承包、工程建设监理、工程设备监理、环境工程设计、电力工程设计、市政专业建设工程设计、编制、审核建设项目投资估算、经济评价、概算、预算、结算、竣工决策、招标标底、投标报价、工程造价监控、建设工程招标投标代理、国外经济技术合作业务(按批文内容)、建设工程审图、国内外设计、机电设计方面的科技咨询业务、从事货物及技术的进出口业务、其他印刷、打印、复印、名片印制、建设项目环境影响评价(详见许可证)、软件开发、从事环保科技、网络科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务、通信设备的销售、数据处理、水环境污染防治服务及大气环境污染防治服务,登记机关为上海市静安区市场监督管理局。

    上海机电设计公司持有机械行业甲级、化工石化医药行业专业甲级、电子通信广电行业专业乙级、轻纺行业专业甲级、建筑行业甲级资质,证书编号:A131002923,发证机关为中华人民共和国住房和城乡建设部。

    劳务分包单位:启东市启安劳务有限公司(简称启东劳务公司),类型:有限责任公司,法定代表人:蔡红彬,注册资本2500万元,成立日期:2002715日,营业期限:2002715日至2022714日,经营范围:劳务作业分包,登记机关为启东市行政审批局。

    启东劳务公司持有安全生产许可证,编号:(苏)JZ安许可证字(2005060615,发证机关:江苏省住房和城乡建设厅,模板脚手架专业承包不分等级资质,证书编号D332049930,发证机关为南通市行政审批局。

    汕头市濠江区城市建设管理和环境保护局为海上风电智能制造项目施工许可单位,发证日期201889日,并由其下属单位濠江区工程质量监督站对该工程项目进行日常监督管理。

    (二)事故现场

    事故现场位于濠江区广澳物流园B01地块的海上风电智能制造项目工地的联合厂房铲车充电区(详见图12





      (图1           

                 

    (图2


    (三)查阅资料情况

    经查,海上风电智能制造项目位于濠江区广澳物流园B01地块,地块呈较为规则的矩形状,厂区总用地面积为90761.341 , 建筑面积为31838 ,该项目包括联合厂房综合楼、消防泵房、化学品库、废料库、清洗棚、门卫房等,其中联合厂房为单层局部二层建筑,主要功能包括卸货、仓储、装配、维修、动力等。根据不同工艺流程及防火要求,厂房分为三种结构形式:轻钢门式钢架、重型钢结构、钢筋砼框架结构;其中13m跨卸货Dock区及铲车充电区为单层门式钢架,卸货区南北轴线长36m,柱距12m,东西方向单跨,净高8m,卸货区向南延伸24m为铲车充电区。事发地为联合厂房卸货区向南延伸24m铲车充电区厂房。该项目于2018620日开始进行基础工程施工,逐步进行各单位体、各阶段施工,原定计划竣工时间为20193月底。

    1、相关资质情况

    濠江区广澳物流园B01地块的海上风电智能制造项目工程由江苏启安公司承建,该公司具有建筑工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级资质(证书编号:D132039176),其资质有效。经查,该公司安全管理制度较规范,管理制度和操作规程健全,制订有《高空作业安全操作规程》等规定。在钢结构施工过程中,对高处作业、登高架设作业、薄钢板及波形薄钢板屋面作业进行了安全技术交底,制作安全技术交底记录,技术交底内容包括了高处作业必须落实的安全措施。

    2、培训教育情况

    根据施工单位提供的资料显示,20185月至201812月分别组织各班组进行培训和考核,死者张建兴曾于2018815日—17日参加了该公司组织的三级安全培训教育(详见图3)。

    (图3

    3、现场钢结构材料和劳保用品使用情况

    海上风电智能制造项目铲车充电区厂房铺设材料为Q900型屋面底部维护彩板(规格0.6mm)(专业术语“彩钢板”)。

    事发时,启东劳务公司机电安装管道班组李华、张俊、赵光辉、毛加彬和张建兴等5名工人均有佩戴相关劳保防护用品,但张建兴在屋顶作业时未正确使用安全带等劳动防护用品。

    4、安全管理制度落实情况



    江苏启安公司项目部提供的资料显示,各班组必须遵守作业申请制度,严禁随意作业,涉及夜间作业、动火作业必须以书面形式报项目部同意后方可作业;该项目开工至 事发前没有收到任何来自启东劳务公司及各班组施工作业加班申请, 事故现场周边的灯光照明等临时设备未见启用 (详见图4



    (图4

    二、事故发生经过、应急救援、善后处理及应急评估情况

    (一)事故经过

    13日傍晚18时左右,位于濠江区广澳物流园B01地块的海上风电智能制造项目启东劳务公司机电安装管道班组工人李华、张俊、赵光辉、毛加彬和张建兴等人,在未经项目部同意情况下,擅自决定加班作业,1820分,班组工人进行分工,由毛加彬和张建兴负责在厂房屋面铺设彩钢板,李华、张俊、赵光辉在地面负责将所需彩钢板材料往上送。张建兴和毛加彬通过厂房外墙边上的直爬梯一前一后(张建兴在前毛加彬在后)依次爬到屋顶,准备进行铺设彩钢板。19时左右,当张建兴到达铺设彩钢板处时,踩到一块没有锁固的彩钢板,瞬时坠落至地面的电焊机旁。在听到响声后,其他几人立即赶到坠落点察看情况,在场工人李华马上将情况报告班组负责人郁小忠,随后立即将张建兴送往市中心医院进行抢救。

    (二)应急救援

    19时许,区总值接报:“广澳物流园B01地块的海上风电智能制造项目发生一起工人高处坠落事故”,区政府相关负责人立即赶往事发现场了解情况,要求施工方停止一切施工作业;14日上午区政府常务副区长召集区各有关部门在事故现场召开安全生产会议,对善后工作进行研究部署。

    1916分许,濠江公安分局指派治安大队民警赶到事发现场了解相关情况,同时对事发现场实施警戒和保护现场。濠江区公安分局广澳派出所接“110”警情后,立即派员赶到事发现场了解情况,对现场进行勘查取证,在201916日将事发当晚的相关作业人员带至派出所调查询问。

    1923分许,广澳街道办事处主要负责人率街道有关部门负责人赶到事发现场了解情况,协助善后处置工作。

    1928分许,区城建环保局接报后,立即派员赶到事发现场了解相关情况,并要求该项目立即停工整顿。

    1935分许,区南山湾园区办接报后,立即派员赶到事发现场了解相关情况。

    1939分许,区安监局接区公安分局通报后,立即派员赶到事发现场,对现场进行勘查取证,收集有关资料。

    (三)善后处理

    事故发生后,濠江区政府高度重视,立即组织区有关部门在事故现场召开事故现场会,并要求各有关部门协助启东劳务公司妥善处理好死者家属的安抚善后和经济补偿工作。经各方全力协调,201916日,启东劳务公司与死者家属签订了《意外事件补偿协议书》,由启东劳务公司就张建兴坠落致死一事一次性补偿死者家属人民币160万元(含经济困难补助5万元)。

    (四)应急评估

    应急评估调查认为,事发时,江苏启安公司及时向上级报告,对伤者进行抢救,保护事发现场;区政府及南山湾园区办、区公安分局、广澳派出所、广澳街道办事处、区安监局、区城建环保局等部门反应迅速,立即组织队伍赶到事发现场了解情况,开展紧急救援和勘查取证工作,事后,濠江区有关部门协助启东劳务公司做好死者家属的安抚稳定和补偿工作。该事故未因处置不力引发次生事故。

    三、公安机关调查结论、司法鉴定及人员伤亡情况

    (一)结论鉴定

    濠江公安分局广澳派出所于201916日对毛加彬、李华、赵光辉、张俊等人进行传唤询问,并结合濠江区公安司法鉴定中心的鉴定意见,于120日作出调查结论;张建兴死因系高坠致死,排除他杀的因素。死者家属对公安机关调查及法医鉴定结果无异议。

    (二)人员伤亡及经济损失

    1、人员伤亡情况

    死者:张建兴,籍贯:江苏启东,男,53岁,住址:江苏省启东市近海镇临海村四组92号,身份证号码:3206261965*******9

    2、经济损失情况

    依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)的有关规定,事故造成直接经济损失约人民币160万元。

    四、事故原因

    (一)直接原因

    管道班组工人张建兴在铲车充电区厂房屋面上的天沟行走时,踩在尚未锁固的彩钢板上,导致彩钢板塌陷,张建兴坠落至地面,是该起事故发生的直接原因之一

    管道班组工人张建兴安全意识淡薄,高处作业时未按照规定使用安全带等劳动防护用品,是该起事故发生的直接原因之二

    (二)间接原因

    启东劳务公司机电安装管道班组在未向江苏启安公司项目部申请夜间加班,在缺乏灯光照明的情况下,组织张建兴、毛加彬等5名工人进行加班作业,是该起事故发生的间接原因之一

    启东劳务公司作为项目劳务分包单位,没有对当天安装作业存在彩钢板未锁固的隐患采取相应的防范措施,对停工后的现场管理不到位,是该起事故发生的间接原因之二

    五、性质认定

    经调查认定,濠江区“1·3”事故是一起因管道班组工人未按规定使用安全带等劳动防护用品而引发的高坠致死事故,属一般生产安全责任事故

    六、责任认定及处理建议

    (一)建议免予追究责任的人员

    启东劳务公司机电安装道班组工人张建兴安全生产意识淡薄,未正确使用安全带等劳动防护用品,在铲车充电区厂房屋面上的天沟行走时不慎踩踏在尚未固定的彩钢板上,高处坠落致死,对该起事故的发生负有直接责任;鉴于张建兴已经死亡,不予追究事故责任。

    (二)建议给予行政处罚的单位(1家)

    启东劳务公司安全生产主体责任不落实,没有及时发现管道班组工人违规操作行为,在监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带等劳动防护用品上失察失管,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用” 的规定,对该起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定,建议由濠江区应急管理局依法对启东劳务公司给予行政处罚

    (三)建议给予处罚和处理的个人(共2人)

    1、启东劳务公司法定代表人蔡红彬作为主要负责人,其未能认真履行该公司的安全生产管理职责,在监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带等劳动防护用品上失察失管,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定,对该起事故的发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定,建议由濠江区应急管理局依法对启东劳务公司法定代表人蔡红彬给予行政处罚

    2郁小忠启东劳务公司机电安装管道班组班长,安全意识淡薄,没有认真履行安全生产管理职责,没有严格执行江苏启安公司项目部关于“各班组必须遵守作业申请制度,严禁随意作业,涉及夜间作业、动火作业必须以书面形式报项目部同意后方可作业”的规定,擅自组织班组工人加班作业,对存在的安全隐患也没有及时发现,对该起事故的发生负有主要责任。责成启东劳务公司依规给予郁小忠处理。

    若司法机关发现该事故有人员涉嫌犯罪的,由司法机关依法调查处理。

    七、事故教训及防范措施

    为深刻总结并汲取事故教训,进一步贯彻落实省安委办《关于贯彻落实习近平总书记重要指示,做好当前安全生产工作的通知》精神,切实加强建设工程领域安全生产工作,杜绝类似事故的发生,提出以下防范措施:

    (一)江苏启安公司、启东劳务公司应深刻剖析,汲取教训,举一反三,对施工作业场所进行风险识别和隐患排查治理,认真辨识其中的风险点和危险源,制订相应的风险管控措施,对每个作业面的安全生产条件逐一进行确认,不留死角。

    (二)江苏启安公司、启东劳务公司应重新对《薄钢板和波形薄钢板屋面作业操作规程》及其他安全操作规程、施工组织设计文件进行审查,查找其中的漏洞,完善风险分析及应采取安全技术措施等相关内容,同时加大对工人的安全培训力度,增强工人的安全生产意识,完善相关安全管理制度和操作规程。

    (三)启东劳务公司应加强对高处作业、临边、洞口的管理,有效落实高处作业、临边、洞口、操作平台周边的防护措施,如设置生命线、防护围栏、安全网、安全警示标识等,并设专人进行日常巡查。

    (四)启东劳务公司应加大对高处作业的管理,严格按照有关高处作业规定执行,设置专门的地面指挥人员、配备相应的通讯设施,对钢结构架设、钢板铺设、螺母固定、安全绳等作业面进行重点检查,发现隐患应及时采取措施予以消除。

    (五)启东劳务公司应当对危险性较大的工程项目进行分部分项工程编制专项施工方案,专项施工方案实施前,严格落实方案交底和安全技术交底制度,对施工作业人员进行逐一登记,项目负责人应当在施工现场履职。

    (六)广澳街道办事处、南山湾园区办、区住建局、区质安监站要严格按照安全生产“属地管理”原则和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的职责,深刻汲取教训,加大对辖区在建工程现场施工的监管工作,做到警钟长鸣,全面开展 “地毯式”、“拉网式”安全隐患大排查,加大对辖区企业的安全监管力度,对在建工程各个环节,进行全面排查和隐患整改,发现违章违规行为应责令停工及时纠正,消除安全隐患,确保施工生产安全。

                      

                         濠江区“1.3”事故调查组

    2019415

     
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