2017年6月19日6时40分许，位于濠江区礐石街道的汕头港务集团有限公司第二分公司在卸货过程中，发生一起装载机压伤工人事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发[2015]20号）的规定，2017年7月3日濠江区政府成立了由区监察局、区安监局、区公安分局、区总工会、礐石街道办事处，汕头市港口管理局、汕头港公安局等单位人员组成的濠江区“6·19”事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，邀请区人民检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和分析论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情况

   （一）事故单位概况

1.汕头港务集团有限公司（以下简称汕港集公司），营业执照核发于2017年2月28日，有限责任公司（国有独资），住所：汕头市韩江路31号，法定代表人：张庆春，注册资本：人民币伍仟万元，成立日期：1991年10月31，营业期限：长期，经营范围：按《港口经营许可证》证号粤汕港经字第00001范围经营。拖驳船服务，船客运代理及服务、港湾航道疏浚、修理船舶制造（由分支机构经营），（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.汕头港务集团有限公司第二分公司（以下简称汕港集二公司），属汕港集公司分支机构，营业执照核发于2017年4月17日，类型：有限责任公司（国有控股），营业场所:汕头市濠江区礐石蜈田港区，公司负责人：谢继立，成立日期：1999年6月17，营业期限：长期，经营范围：装卸搬运货物，拖驳船服务，仓储服务，修理船舶制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3.揭阳市旭升物流有限公司（以下简称旭升公司）,类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：揭阳市榕城区八号街以西二号路 以北华榕花园F幢37号二楼，法定代表人：王海英，注册资本：人民币壹佰万元，成立日期：2015年3月9日，营业期限：长期，经营范围：货物装卸、仓储（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）装载机及门机（起重机）情况

汕港集二公司共有10台装载机和4台门机（起重机）。

1.事发时装载机编号为20E，型号：XG953IIIL,额定载荷：4T,属厦门工程机械股份有限公司制造，底盘编号：CXG00942C001B0092,动力编号：D911A056178,出厂日期：2011年11月14日。

2.事发时门机编号为4E，规格型号：M1033／1625，上海港机厂制造，出厂日期：1999年6月，主要技术参数：10t／33m-16t／25m。

3.装载机和门机设备有日常维修保养记录及自检表，各项指标均符合相关标准要求。

4.蔡俊标持有场（厂）内机动车辆作业人员资格证，操作项目为叉车、装载机、牵引车，证书编号：TS6GSWA00402,发证部门：汕头市质量技术监督局，复审时间到2017年8月29日。

5.公司装卸工艺主要包括河沙等散货船的卸船工艺和装车工艺，装卸工艺见图1和图2。

（三）事故现场情况

事发单位的情况：汕港集二公司位于礐石港区内，拥有5000吨级（1.6万吨减载靠泊）泊位1个，3000吨级杂货泊位1个，码头前沿水深-8米，年综合通过能力120万吨。公司陆地面积：约10万m²，前沿水域面积：约6万m²，港区堆场约6.5万m²，港区可堆存货物20万吨；配套仓库、办公楼、食堂、员工宿舍、维修站、配电房、机房、派出所、物供站、机械队、装卸队。公司配套10吨门机1台、16吨门机3台、堆料机2台、皮带机5台、装载机10台及叉车5台等。

(四)签订协议情况

汕港集二公司与旭升公司签订承包协议的情况：发包方为汕港集二公司，承包方为旭升公司，于2017年3月1日双方签订承包合同，有效期至2017年6月30日止，合同号：SGES2017001-1、SGES2017001-2、SGES2017001-3,按合同约定的承包项目主要有装卸作业、内部管理及安全生产管理协议。

二、人员伤亡及经济损失情况

死者，韩清民，揭阳市旭升物流有限公司装卸工人，籍贯：内蒙古赤峰，男，50岁，身份证号码：1504301967******0，经法医鉴定，死因符合重型颅脑并胸部重要脏器严重损伤死亡（详见尸检报告）。事故造成直接经济损失约人民币87万元。

三、事故发生经过、救援及善后情况

2017年6月19日6时38分许，汕港集二公司对停靠在礐石港区码头的永丰轮66号第四舱进行清舱作业完成后，由门机4号将在永丰轮66号第四舱清舱作业完成后的装载机吊到码头。外包单位揭阳市旭升物流有限公司2名装卸工人李炳坤、韩清民（死者）负责将装载机上的4根吊绳及绑在铲斗的连接插销解卸。6时40分许，汕港集二公司装载机司机蔡俊标从永丰轮上下来，冒雨走向装载机，直接进入驾驶室，在与装卸工人李炳坤简单沟通后随即启动装载机，并将方向盘左右转动，判断固定连接插销是否解除，然后再按了喇叭提醒解卸连接插销的工人离开，装载机司机蔡俊标看到李炳坤已将4根吊绳拉到距装载机约50厘米处，便挂上倒车档并加油门，准备将车开走。倒车过程，蔡俊标发觉装载机的左前轮压到异物，于是停车，并下车查看情况，发现装载机左前轮前面躺着一名身着蓝色雨衣的工人，就喊他“喂、喂、喂”，看到没反应，立即报告公司调度和拨打“120”急救中心。

汕港集二公司值班人员于6月19日6时47分许赶到现场了解情况，并在第一时间报告汕港集二公司负责人谢继立；6月19日7时许，谢继立报告汕港集公司总调度值班室。

6月19日6时59分许“120”救护车赶到现场对伤者进行抢救，在6月19日7时许，经医护人员抢救无效后宣布伤者死亡。

6月19日7时26分左右，汕头港公安局南港派出所赶到现场，对事故现场进行勘查取证。

濠江区安监局在6月19日8时35分许接报后，立即派员赶到事故现场，对现场进行勘查取证，调取视频监控，收集有关资料。

事故发生后，濠江区政府高度重视，立即派员赶到现场了解情况，并责成汕港集二公司妥善处理好死者家属的安抚稳定和经济补偿工作。经有关方面协调，2017年6月21日，外包单位揭阳市旭升物流有限公司与死者家属签订了《协议书》，由用人单位旭升公司赔付死者家属补偿金人民币87万元。

经应急评估调查认为，事发时，汕港集二公司能及时启动公司应急响应，并报“120”急救中心进行救援，保护事故现场，医护人员和汕头港公安局南港派出所及时赶到现场，对事故现场开展紧急救援和调查。同时，报告汕港集公司及区相关部门，各相关部门接报后，第一时间赶赴现场进行救援处置，随后，对事故单位相关人员展开调查、询问、取证等相关工作。

四、事故发生的原因及性质

（一）事故原因

因汕港集二公司装载机司机蔡俊标违规操作装载机而引发的事故。

1、直接原因

    汕港集二公司装载机司机蔡俊标违反汕港集公司的《安全技术操作规程》第三章装卸机械作业中的第6条：“起步行驶时，应查看装载机周围（包括空中）有无障碍物，鸣号、慢速起步”的规定，且在装载机启动之前，管理人员没有在现场指挥调度、对作业现场未进行安全检查和安全确认的情况下，直接倒车致装卸工人韩清民被碾压死亡，是导致事故发生的直接原因。

    2、间接原因

（1）企业安全责任体系落实不到位。汕头港务集团有限公司二公司未按照《安全生产法》第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”的要求，未在作业现场安排安全管理人员，是间接导致事故发生的原因之一。

（2）安全管理制度不健全。对于船舶清仓作业前后，利用门式起重机吊装装载机的相关作业没有制订相应的操作规程和安全要求，是间接导致事故发生的原因之二。

（二）事故性质

经调查认定，濠江区“6·19”事故是一起因装载机司机蔡俊标违规操作装载机而引发的事故，属一般生产安全责任事故。

    五、责任认定及处理建议

（一）司法机关采取的措施

汕港集二公司装载机驾驶员蔡俊标疏忽大意，违反汕港集公司的《安全技术操作规程》，导致事故的发生，装载机驾驶员蔡俊标对事故发生负有直接责任。汕头港公安局南港派出所于2017年6月19日对蔡俊标进行传唤询问，6月21日作出初步调查报告：2017年6月19日6时40分许，韩清民在汕港集二公司9号码头前沿作业时被装载机左前轮碾压死亡（经法医检验鉴定，韩清民死因符合重型颅脑并胸部重要脏器严重损伤死亡），结论为排除他杀。

根据相关法律法规的规定，建议由公安机关依法做进一步的调查处理。

（二）建议给予行政处罚的单位和责任人员

    1.汕港集二公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十条的规定，安全监管不到位，没有在作业现场安排安全管理人员，未对作业现场进行及时安全检查，以致装载机司机蔡俊标在没有管理人员现场指挥下，直接倒车导致事故发生。因此，汕港集二公司对该起事故负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议由濠江区安监局依法对汕港集二公司给予行政处罚。

2.汕港集二公司主要负责人谢继立履行安全生产管理职责不到位，对码头现场作业未能及时发现存在的安全隐患，未能严格贯彻执行汕港集公司的安全技术操作规程，对作业现场日常巡查、安全检查力度不够，安全生产教育培训力度欠缺，致装载机司机蔡俊标安全意识淡薄，违规操作，因此，对该起事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由濠江区安监局依法给予行政处罚。

 3.汕港集二公司装载机司机蔡俊标违反汕港集公司制订《安全技术操作规程》第三章装卸机械作业中的第6条规定：“起步行驶时，应查看装载机周围（包括空中）有无障碍物，鸣号、慢速起步”，对该起事故负有直接责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》的有关规定，建议汕头市质监技术监督局依法依规吊销蔡俊标装载机作业项目的资格。处理结果抄送濠江区安监局。

4.汕港集公司应责成汕港集二公司作出深刻检讨，对汕港集二公司相关人员按集团有关规定进行严肃处理，并在集团范围内进行通报。处理结果报濠江区安监局。

六、事故防范和整改措施

（一）汕港集二公司、旭升公司要强化安全生产意识，严格对各部门及从业人员落实安全生产各项管理制度情况的考核，认真汲取此次事故教训，举一反三、查缺补漏，修订完善操作规程和规章制度，切实做到规程制度规范可行，制度执行坚决有效。

   （二）汕港集二公司、旭升公司要提高对员工安全教育培训工作重视程度，制定安全生产教育培训计划并组织实施，开展全员安全教育培训并进行考核，确保作业人员熟悉并遵守相关的安全管理制度和操作规程。

   （三）汕港集二公司应明确作业场所现场指挥调度管理人员及职责，加强对作业现场日常巡查、安全检查的力度和频次，排查作业场所不安全因素，及时制止和纠正不安全行为。

（四）汕港集二公司利用起重机吊运装载机，装载机司机必须在地面（船舱内甲板）确认吊索具及固定插销已经被完全拆卸，并对作业现场进行安全检查和安全确认后，方可上车启动机械进行作业。

（五）汕港集公司、汕头市港口管理局应加大对下属公司的安全生产检查力度，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的职责，加强对码头作业的检查监督，全面开展安全生产隐患大排查，及时发现存在问题，消除安全隐患。

（六）礐石街道、区经信局（交通运输局）应按照安全生产“属地管理”和“管行业必须管安全”的原则，加强对辖区企业的监管工作，尤其是在特别防护期期间，辖区内的企业连续发生安全生产事故，应深刻汲取教训，举一反三，层层落实责任，全面、彻底开展 “地毯式”、“拉网式”安全隐患大排查，采取强硬措施落实整改，及时发现存在问题，消除安全隐患。

濠江区 “6·19”事故调查组
2017年8月18日