2016年8月20日15时许，位于广澳街道狮岭疏港大道南侧的广东锟盛塑化科技有限公司厂房建设工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经濠江区人民政府批准， 9月27日濠江区政府成立了由区监察局、区公安分局、区总工会、区城建环保局、区执法安监局、广澳街道办事处、广澳派出所等单位人员组成的濠江区广澳街道“8·20”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，邀请了区人民检察院派员参加事故调查，还邀请市建筑业协会专家参与事故调查和分析。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和专家分析论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情况

（一）事故单位概况。

1、广东锟盛塑化科技有限公司（以下简称锟盛公司），营业执照核发于2016年6月17日，有限责任公司，经营范围精细化工产品、环保型塑料产品、化工、塑料机械研究开发；生产、销售：塑料制品、工艺、纸制品、塑料机械专用设备、化工机械专用设备、印刷机械专用设备、影像材料机械设备；销售：影像材料及制品、金属材料、化工原料（不含危险化学品）、仓储服务；货物进出口、技术进出口。法定代表人：陈坤盛。

2、长城建设集团有限公司,类型：有限责任公司，住所：河北省石家庄市长安区胜利北街156号，法定代表人：冯国强，注册资本：壹亿贰仟万元整，成立日期：2000年3月20日，建筑业企业资质证书编号：D213022962，安全生产许可证许可范围：建筑施工；有效期：2014年6月26日至2017年6月19日。

3、广东联发工程咨询有限公司,类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：汕头市濠江区珠浦居委会办公室附楼203房，法定代表人：黄培良，注册资本：人民币壹仟贰佰万元整，成立日期：1997年6月23日，营业期限：至2019年3月27日，经营范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，承办工程建设监理业务、工程建设招标代理业务。

（二）事故在建工程情况。2016年6月28日，锟盛公司厂房二期（B、E）取得建筑工程施工许可证，工程建设规模：一幢四层厂房B，建筑面积5167.87平方米，一幢五层厂房E，建筑面积9055.64平方米。合同价格2432.2202万元。建设单位为锟盛公司，施工单位为长城建设集团有限公司，监理单位为广东联发工程咨询有限公司；建设单位于2016年4月15日与监理单位签订监理合同，4月18日与施工单位签订施工合同；锟盛公司厂房二期（B、E）工程由长城建设集团有限公司施工队负责承建，长城建设集团有限公司施工队分包给泥工组和木工组，并达成口头协议（没有书面协议），泥工组和木工组又分别与泥工组的陈章明和木工组的艾冬苟达成口头协议，泥工组和木工组按工作日计算方式支付给陈章明和艾冬苟的工资。事发时，锟盛公司厂房二期（B、E）在建工程主体结构已完成三楼楼面。

（三）物料提升机情况。锟盛公司厂房二期（B、E）设有2部物料提升机，分别为1#物料提升机和2#物料提升机，设在锟盛公司厂房二期（B、E）施工主体脚手架前面，物料提升机出厂日期为2013年10月24日，物料提升机由汕头市龙鐽建设有限公司安装，编号为粤DB-W00261,使用的型号规格为SSD60,设备状况架体架设高度28.8Om。物料提升机设备有日常维修保养记录和自检表，使用的1#、2#物料提升机均未按程序检测、验收及备案，也未经第三方（具有资质检测机构）检测。

（四）人员伤亡及经济损失情况。死者，艾冬苟，籍贯：江西上饶，男，58岁,搬运小工，身份证号码：36082519581008****，事故造成直接经济损失约65万元。

二、事故发生经过、救援及善后情况

8月20日下午，长城建设集团有限公司施工队泥工组工人陈章明在锟盛公司厂房（二期）建设工地操作1#、2#物料提升机。大约１５时，木工组工人艾冬苟拉着装载十几张合板（模板）的铁斗车到该在建项目的２#物料提升机里面，要求泥工组陈章明（物料提升机操作员）将其本人及货物运载至三楼，准备在三楼铺设通道，泥工组陈章明跟艾冬苟说：“升降机不能载人，只能载货”，艾冬苟说：“只能坐提升机上去，才能铺设通道”，并对陈章明大吼大叫，态度很不友好，两人因此争吵了大约三、四分钟。之后，泥工组工人陈章明（物料提升机操作员）拿艾冬苟没办法，只能把艾冬苟和铁斗车的合板（模板）运载上去；在提升机上升到二楼与三楼之间通道口时，由于装在铁斗车的合板（模板）较长碰到过道板，铁斗车顺势跷起来，铁斗车装载的合板（模板）刚好弹到艾冬苟，艾冬苟就从三楼处的提升机上（提升机外侧未围护）坠落到地面（约8米高）。泥工组工人陈章明看到这种情况后，就立即喊叫现场施工员李驯和木工组班长沈晓兵一起过去，当时看到艾冬苟嘴里流了一些血；沈晓兵感到问题严重，马上拨打“120”急救中心，现场施工员李驯就说“120”可能没那么快，沈晓兵就叫班组的人员帮忙把艾冬苟抬到面包车里，由沈晓兵开车将艾冬苟送到汕头大学第一附属医院濠江医院进行抢救，由于伤势过重，汕头大学第一附属医院濠江医院建议将伤者转院进行抢救，后转送到汕头大学附属一医院进行抢救，经抢救无效后于当晚20时宣布死亡。

事故发生后，濠江区政府高度重视，立即成立善后处理小组，以区城建环保局为牵头单位，在广澳街道、广澳派出所、三遼社区以及锟盛公司、长城建设集团有限公司施工队的协助下，共同做好死者家属的安抚稳定和经济补偿工作，并于2016年8月22日由长城建设集团有限公司（甲方）与死者家属（乙方）签订了《意外事故补偿协议书》，一次性支付乙方补偿金65万元人民币。

三、事故发生的原因

1、直接原因

因违规操作而引发的高处坠落事故。

（1）死者艾冬苟安全意识淡薄，对作业场所和作业行为中潜在的安全隐患意识不足，存在侥幸心理，无视物料提升机不能载人的规定，要求泥工组工人陈章明（物料提升机操作员）将其运载到三楼铺设通道，最终导致从提升机上坠地死亡，是该起事故发生的直接原因之一。

（2）泥工组工人陈章明（物料提升机操作员）明知升降机不能载人，但仍然将艾冬苟运载上去，是导致该起事故发生的直接原因之二。

2、间接原因

 施工现场管理混乱，特种作业人员无证操作，长城建设集团有限公司专职安全员、项目经理以及锟盛公司、监理单位广东联发工程咨询有限公司、行业管理部门濠江区工程质量监督站等部门安全生产管理不到位，是导致事故发生的间接原因。

（1）长城建设集团有限公司未严格落实安全管理制度。一是项目经理王军波、专职安全员王朝峰未能认真履行安全管理职责；施工队负责人陈延峰不具备项目管理资格和能力，客观上出现施工现场缺乏具有安全管理专业知识的人员进行管理，在建工程项目的安全管理比较混乱。二是对劳务分包队伍管理不规范，劳务分包泥工组负责人江员桂，木工班组负责人沈晓兵，无劳务资质，也未与施工队签订分包合同。

（2）长城建设集团有限公司施工现场管理缺失。一是人员管理不严，违规安排未持有物料提升机操作证的泥工陈章明上岗操作。二是安全培训教育不落实，未按照要求对员工实施安全培训教育，致使木工组艾冬苟对安全管理规定不熟悉，盲目要求乘坐物料提升机。三是违规安装及使用施工设备，使用的2#物料提升机未按程序检测、验收及备案，也未经第三方（具有资质检测机构）检测。四是2#物料提升机未按照《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》JGJ88-2010要求进行围护（铁丝网围护）。

（3）泥工组工人陈章明未取得特种作业资格证，违反《物料提升机安全操作规程》第六条：“操作人员必须经过专业培训，经有关部门批准合格后，方可操作”。属于无证违规操作。

（4）锟盛公司现场管理缺失。一是对施工设备检查不细致，对1#、2#物料提升机无按程序进行检测、验收及备案情况不了解。二是对物料提升机作业现场监管不到位，未及时发现并制止陈章明无证上岗操作的违规行为。

（5）监理单位广东联发工程咨询有限公司现场监管不力。在对锟盛公司厂房二期B、E在建工程项目日常监理过程中，未能及时发现1#、2#物料提升机操作员违规操作的行为。

（6）行业管理部门巡查监督力度不强。濠江区工程质量监督站作为建设施工的安全监管部门，对锟盛公司厂房B、E（二期）项目1#、2#物料提升机未按程序检测、验收及备案，未经第三方（具有资质检测机构）检测的违规行为，虽然在8月12日发出《停工整改通知书》，8月14日约谈了该在建工程项目经理王军波，并于8月18日对监理单位广东联发工程咨询有限公司、长城建设集团有限公司及相关责任人进行安全生产责任扣分，但缺乏后续跟进管理，对在建项目工程存在的安全隐患未采取进一步的有效措施予以制止。

四、事故性质

经调查认定，濠江区广澳街道“8·20”事故是一起因施工人员违规操作而引发的一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）司法机关采取的措施

长城建设集团有限公司施工队泥工组工人陈章明（物料提升机操作员）明知升降机不能载人，但仍然将艾冬苟运载上去，导致事故的发生，泥工组工人陈章明对该起事故负有直接责任，8月20日18时40分广澳派出所对陈章明进行传唤，并于8月21日对其采取取保候审措施。

（二）建议免于追究责任的人员

死者艾冬苟安全生产意识淡薄，存在侥幸心理，无视物料提升机不能载人的规定，要求泥工组工人陈章明（物料提升机操作员）将其运载到三楼铺设通道，导致被铁斗车的木板碰撞后直接坠落至地面，对事故发生负直接责任，鉴于其已经死亡，不予追究事故责任。

（三）建议给予行政处罚的单位和责任人员

1、长城建设集团有限公司未严格落实安全管理制度。对物料提升机操作员陈章明违规操作未能及时发现制止，违反《建设工程安全生产管理条例》第三十七条规定，未对物料提升机操作员进行安全生产教育培训；违反《物料提升机安全操作规程》第六条关于“严禁人员攀登、穿越提升机和乘吊笼上下”规定；长城建设集团有限公司对该起事故负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议由濠江区执法安监局依法对长城建设集团有限公司给予行政处罚。

2、长城建设集团有限公司法定代表人冯国强未履行法律法规规定的安全生产管理职责，对锟盛公司厂房二期B、E在建工程项目失管失职，未能及时发现该在建工程项目存在严重的安全隐患，对该起事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由濠江区执法安监局依法给予行政处罚。

3、长城建设集团有限公司施工项目负责人王军波日常监管不力，对锟盛公司厂房二期B、E施工现场管理要求不严，未及时发现物料提升机操作员陈章明违规操作，导致事故的发生，对该起事故负有管理责任。建议由长城建设集团有限公司按相关规定给予处理，并将处理结果报送濠江区城建环保局。

4、长城建设集团有限公司施工队负责人陈延峰不具备项目管理资格和能力，缺乏安全管理知识，对无证人员操作物料提升机的管理不到位，导致事故的发生，对该起事故负有直接管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，应暂停或者撤销其与安全生产有关的资格。建议由濠江区城建环保局依法给予行政处罚。

5、监理单位广东联发工程咨询有限公司对锟盛公司厂房二期B、E现场监督缺乏后续跟进管理，未能及时发现1#、2#物料提升机操作员违规操作的行为，导致事故的发生，对该起事故负有管理责任。建议由濠江区城建环保局按有关规定进行处理。

6、濠江区工程质量监督站对锟盛公司厂房二期B、E施工现场监管不到位，对该起事故负有间接管理责任。建议由濠江区城建环保局对濠江区工程质量监督站有关监管人员进行严肃批评教育处理。

六、事故防范和整改措施

（一）锟盛公司应认真吸取“8·20”事故教训，加大隐患排查治理力度，及时发现问题，消除安全隐患。切实加强厂房二期B、E在建工程现场监督管理，确保施工安全。

（二）长城建设集团有限公司施工项目负责人必须依法到岗履职，各项管理制度应落实到位，施工队应停止使用在锟盛公司厂房二期B、E在建工程1#、2#物料提升机，待物料提升机经第三方检测合格后方可使用。

（三）长城建设集团有限公司施工队应严格按照有关规定，对现场设备设施进行全面检查，尤其是对施工现场的物料提升机应进行严密围护；同时要加强对施工人员的安全生产教育培训，保证施工人员具备必要的安全生产知识和技能，并经考核合格后方可上岗。

（四）广东联发工程咨询有限公司应加强施工现场的日常巡查监管，重点对在建工程项目的特种作业人员上岗操作进行监督管理，确保施工安全。

（五）濠江区工程质量监督站应认真履行建设工程安全管理职责，制订严格的安全管理制度和巡查制度，对在建工程项目要加大巡查和抽查力度，举一反三，认真吸取事故教训，防范类似事故的发生。

（六）广澳街道办事处要严格按照安全生产“属地管理”的原则，加强对辖区内在建工程项目管理和安全检查，及时发现存在问题，消除安全隐患。

（七）南山湾园区办要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的职责，加强对园区内企业在建工程项目的监督管理。

濠江区广澳街道“8·20”一般生产安全事故调查组

2016年12月2日